尿路上皮腫瘤：症狀、病因及如何治療

尿路上皮腫瘤為泌尿系統的常見腫瘤，可發生於腎臟的腎盂、輸尿管、膀胱、男性後尿道等，以膀胱腫瘤最為常見。

• 位於腎臟的腎集合管、腎盞、腎盂這些部位以及輸尿管、膀胱和尿道的黏膜表層，具有相同的被覆上皮，統稱為“尿路上皮”。
• 男性的發病率幾乎是女性的 3～4 倍，發病率隨年齡增長而增加。
• 吸菸和一些職業中接觸的物質是尿路上皮腫瘤最重要的促發因素。
• 尿路上皮腫瘤往往為多灶性，這種現象稱為“區域癌化”，其原因是整個尿路上皮都會接觸到排洩到尿液中的或被尿液中水解酶啟用的潛在致癌物。
• 膀胱癌的標準分期系統為 TNM（腫瘤的一種分期方式）系統，根據膀胱切除樣本的病理檢查確定。
• 血尿是尿路上皮腫瘤最常見的首發症狀，通常為間歇性、肉眼可見、無痛性的全程血尿。
• 治療以手術治療為主，化療、放療為輔。

哪些情況需要及時就醫？

血尿是尿路上皮腫瘤最常見的首發症狀，尤其出現間歇性、肉眼可見、無痛性的全程血尿時，需要及時到醫院就醫。

建議就診科室

• 泌尿外科
• 腎內科

醫生如何診斷尿路上皮腫瘤？

• 尿液分析：通過肉眼和顯微鏡下檢查，評估血尿的來源、性質。
• 影像學檢查：可用於確定腫瘤的位置及範圍，以及檢測多灶性疾病的位置，包括腹盆增強 CT、靜脈腎盂造影、磁共振成像（MRI）、超聲等。確定尿路上皮腫瘤的診斷和臨床分期後，以下影像學檢查可能有助於評估轉移性病變，包括骨掃描、正電子發射體層顯像計算機體層掃描（PET-CT）等。
• 輸尿管腎鏡聯合膀胱鏡檢查：可直接看到腫瘤的大小、數目、部位以及形態，可取病理活檢。膀胱鏡檢查是膀胱癌初診和分期的金標準。
• 尿液細胞學：細胞學通常用作膀胱鏡檢查的輔助手段，敏感性相對較差。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 年齡多大？
• 症狀什麼時候出現的？具體描述症狀是什麼樣的？嚴重程度如何？每次持續多長時間？
• 哪些情況下症狀會緩解或加重？
• 是否接受過放射治療？
• 是否吸菸？從事什麼工作？是否接觸有毒化學物質？
• 有沒有直系親屬也有類似的情況？
• 在服用哪些藥物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我是怎麼患上尿路上皮腫瘤的？
• 能治好嗎？會復發嗎？
• 有併發症和後遺症嗎？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 我是否需要調整某些生活習慣？
• 這個病有傳染或遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

• 戒菸。
• 遵循有關複查和檢查的所有醫囑，並詢問醫生在治療期間可能出現的任何副作用或問題。
• 出現任何不適症狀時及時就醫。
• 保持良好的生活習慣，平衡飲食，保證充足休息。

治療原則是，早期發現，早期治療。治療以手術治療為主，化療、放療輔助。醫生會結合患者全身情況及腫瘤的臨床分期、病理型別等因素進行個體化治療。

腎盂、輸尿管上皮性腫瘤

手術治療

• 腹腔鏡下或外科手術進行腎輸尿管切除術+正常膀胱及膀胱黏膜袖狀切除術：是治療大多數腎盂或輸尿管尿路上皮腫瘤的金標準。
• 淋巴結清掃：所有高級別和（或）晚期病變都應行區域淋巴結清掃。
• 保腎手術：對於孤立腎、腎功能受損、雙側病變或巴爾幹地方性腎病患者，儘可能選擇保留腎單位的手術。首選治療是區域性切除腎盂病變，聯合或不聯合腎部分切除術。
• 逆行輸尿管腎鏡下切除術：用於腎盂和輸尿管低級別、侷限期腫瘤的治療。
• 微創的經皮技術：對於低級別、早期病變，如果逆行輸尿管腎鏡不能完全切除，可結合經皮治療。有可能導致腫瘤溢位到腎周間隙，一般不作為標準方案。
• 輸尿管部分切除術：遠端輸尿管切除+輸尿管再植術是遠端低級別腫瘤的首選術式。

術後膀胱內化療

• 術後單劑膀胱內化療的作用尚有爭議，高危患者可考慮該治療。

膀胱上皮腫瘤

非肌層浸潤性膀胱癌（Ta、T1、Tis）

膀胱癌可根據以下標準進行危險分層。

• 低危：孤立性低分級 Ta 期的原發性腫瘤，直徑 <3 釐米，無原位癌。
• 中危：所有不符合低危和高危標準的腫瘤。
• 高危：原位癌、高分級疾病或 T1 期病變、多處病變、較大（>3 釐米）且為 Ta 期低分級腫瘤。

可能採用的治療包括以下。

• 經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）：是非肌層浸潤性膀胱癌的初始治療。
• 膀胱切除術：有以下任意一項強適應證時進行該手術：T1 期腫瘤伴淋巴血管浸潤；多種組織學型別，包括微乳頭狀移行細胞癌、肉瘤、鱗狀細胞癌或腺癌；不完全切除的 T1 期分級為 3 的腫瘤；前列腺管/腺泡原位癌；有膀胱頸和（或）尿道原位癌的女性。
• 膀胱內治療：中危和高危患者需要在 TURBT 術後進行膀胱內誘導（一週 1 次，持續 6 周）治療。BCG（牛結核分枝桿菌的一種減毒活疫苗）是高危患者的首選治療，其替代選擇包括一些化療藥物，例如絲裂黴素 C、表柔比星和吉西他濱。

所有非肌層浸潤性膀胱癌患者都需密切複查。第二原發腫瘤可發生在沿泌尿生殖道任何部位的尿路上皮。後續複查包括膀胱鏡檢查專案和尿細胞學檢查，在初始治療後 3 個月開始。

肌層浸潤性膀胱癌（T2～4 期）：

• 根治性膀胱切除術+尿道改流術：是治療肌層浸潤性膀胱癌的主要手段。
• 新輔助化療：在進行膀胱切除術之前接受基於鉑類的新輔助化療，可帶來有意義的生存優勢。
• 全身化療：適用於已有轉移的膀胱癌，比較有效的化療藥物有鉑類、吉西他濱、阿黴素、紫杉醇等。
• 保留膀胱的治療：對於不適合接受根治性膀胱切除術的肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者，以及那些期望保留膀胱的患者，整合最大化經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）、放療和同步化療的綜合治療方式是一種選擇。

手術後第 1 年內每 3 個月進行 1 次實驗室檢查評估，第 2 和第 3 年每 6 個月 1 次，之後每年 1 次直到第 5 年。第 5 年後，如有需要，醫生會建議繼續進行評估。此外，前 3 年每 6 個月合理地行 1 次 CT（胸、腹及骨盆）影像學檢查，之後每年 1 次直至第 5 年，5 年後僅根據需要進行。基於手術中是否發現淋巴結受累，實驗室及影像學檢查評估的間隔時間可能不同：若淋巴結受累陽性，則每 3～6 個月進行一次掃描是合理的；若淋巴結受累陰性，則掃描間隔期可能延長至 6～12 個月一次。

疾病發展和轉歸

與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤復發時間和頻率、淋巴結轉移區域、手術方式等密切相關。

• 腎盂、輸尿管上皮腫瘤的原發腫瘤分期越晚，恢復情況越差。
• 5 年生存率如下：pT0/Ta/Tis 期 94%、pT1 期 91%、pT2 期 75%、pT3 期 54%、pT4 期 12%。
• 低級別腫瘤的恢復情況明顯優於高級別腫瘤。
• 浸潤性膀胱癌患者行根治性膀胱切除術後，高達 50% 的患者會出現轉移，5 年生存率為 36%~54%。對於 T3~4 和（或）N+M0 膀胱癌高危患者，5 年生存率僅為 25%~35%。

尿路上皮腫瘤的常見原因有哪些？

尿路上皮腫瘤重要的致病因素有吸菸和通過部分職業接觸致癌物，其他包括遺傳因素、環境因素等。

哪些人容易患尿路上皮腫瘤？

• 性別：男性發病率大約是女性的 3～4 倍。
• 年齡：發病率隨年齡增長而增加。男性診斷膀胱癌時的年齡為 69 歲，女性為 71 歲。
• 吸菸：當前吸菸者與既往吸菸者風險均明顯升高，暴露於二手煙可引起女性患膀胱癌的風險升高。
• 職業中接觸致癌物：金屬工、油漆工、橡膠工業工人、皮革加工工人、紡織工和電氣工業工人等。
• 飲用水氯化：增加膀胱癌風險。
• 馬兜鈴酸：天然存在於馬兜鈴科植物中。
• 慢性膀胱炎。

• 人乳頭瘤病毒（HPV）感染。

• 放射治療：因宮頸、卵巢、前列腺以及睪丸癌行盆腔放療後，出現膀胱癌的風險增加。
• 環磷醯胺：使用環磷醯胺者的膀胱癌風險最多可增至 9 倍，且潛伏期一般短於 10 年。

血尿是尿路上皮腫瘤最常見的首發症狀，病情進一步發展可逐漸出現腰痛、膀胱刺激症狀和全身症狀。

尿路上皮腫瘤的常見症狀有哪些？

血尿

• 通常為間歇性、肉眼可見、無痛性的全程血尿。
• 與膀胱腫瘤的血尿相比，上尿路（即腎、輸尿管）的上皮性腫瘤更常出現條形的血塊。

疼痛

• 腰痛：與泌尿系統結石排出所經歷的疼痛類似，是由於腫瘤阻塞輸尿管引起，可伴有或不伴血尿。
• 膀胱癌有關的疼痛通常由區域性晚期腫瘤或轉移性腫瘤引起，疼痛分佈與原發性腫瘤或其轉移灶的大小和位置有關。

排尿症狀

• 刺激性排尿症狀：尿頻、尿急、排尿困難或尿失禁。
• 梗阻性排尿症狀：排尿費力、間歇性排尿、夜尿、尿無力和排尿不完全感。

全身症狀

乏力、體重減輕、厭食和不能進行日常活動等。

• 戒菸、遠離二手菸。
• 遠離苯、多環芳烴和柴油機廢氣等化學致癌物質。
• 增加液體攝入、減輕體重。
• 攝入果蔬豐富、低脂的健康飲食。