膿氣胸：症狀、病因及如何治療

膿氣胸是膿胸的一種不常用名稱，即膿性滲出液積聚於胸膜腔內的化膿性感染。伴有氣管或食管瘻的膿胸，胸腔與氣道存在溝通，則膿腔內可有氣體（X 線檢查出現液平面），可被稱為膿氣胸。

膿氣胸可發生於任何年齡，但以幼兒和年老體弱者多見^[1]。1~3 歲嬰幼兒是膿氣胸的發病高危人群，多發於農村地區，區域性地區病例數高居不下^[2]。近年來由於抗生素的應用，發病率明顯降低^[3]。
膿氣胸主要是由於肺內感染灶中的病原菌，直接侵襲胸膜或經淋巴管而引起，常見於肺膿腫和支氣管擴張的患者^[3]。
按照疾病發展過程可分為急性和慢性；按病理變化可分為三個時期：滲出期（Ⅰ期），纖維化膿期（Ⅱ期），機化期（Ⅲ期）；按致病菌則可分為化膿性、結核性和特異病原性膿胸^[1]。
胸部隱痛，氣促、咳嗽為膿氣胸主要症狀，也可伴有發熱、白細胞升高等全身感染表現^[1]。
治療原則是抗感染治療，用針對病原菌的抗生素；全身治療還包括營養支援、降溫、吸氧；引流是治療感染時最基本的元素，把氣體和膿液引流以恢復肺的膨脹，使病肺能最大限度地發揮功能^[1]。
由於嬰幼兒對炎症的侷限能力差，患膿氣胸後易併發膿毒血癥（舊稱敗血症，一種嚴重的感染）、胸壁感染及呼吸衰竭。但如能及早治療，並在治療過程當中給予恰當的監測，膿氣胸通常不會造成嚴重後果^[4]。
膿氣胸治癒後一般不會復發。其防治首先要從防入手，要加強平時的體質鍛鍊，預防呼吸道感染，提高機體免疫力。

當患者出現高熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難時需及時就醫，切忌拖延，以免導致難以挽回的嚴重後果。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

高熱。
咳嗽、咳痰。
呼吸急促。
胸部隱痛。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

劇烈胸痛。
呼吸困難。
發紺。
休克。

建議就診科室

胸外科
小兒外科

醫生如何診斷膿氣胸？

醫生一般會根據高熱、脈快、呼吸急促、食慾差、胸痛、全身乏力、白細胞增高等徵象來診斷膿氣胸；患者患側語音震顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失；胸部 X 線檢查患側顯示積液所致的緻密陰影，並出現液平面；胸腔穿刺可抽得膿液。醫生根據以上症狀、體徵、X 線表現，特別是胸穿結果，便可明確診斷^[3]。

具體相關檢查如下^[1]：

血液化驗：膿氣胸患者白細胞計數增高，中性粒細胞比例增多，慢性期有貧血，血紅蛋白和白蛋白降低。
胸腔穿刺液化驗：早期滲出液呈膿性，部分有臭味。白細胞計數達（10~15）×10⁹/L，以中性粒細胞為主；蛋白質含量>3 g/dL（克每分升），葡萄糖<20 mg/dL，塗片染色鏡檢可找到致病菌，進行培養可確定致病菌，藥敏試驗用於指導治療。
胸部 X 線檢查：膿氣胸早期 X 線結果同一般胸腔積液徵或包裹性胸腔積液相像，由於有氣體，出現液平面。若有大量積液，患側呈現大片濃密陰影，縱隔向健側移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內下的斜側弧線陰影。膿液不多者，可見肺部病變。慢性期可見胸膜粘連，患側胸容積縮小，肋間隙變窄，縱隔移位等。
超聲波檢查：所示積液反射波能明確範圍和準確定位，有助於診斷和穿刺。
肺功能檢查：慢性期為限制性通氣功能障礙，肺活量減低。
痰色檢查：疑有支氣管－胸膜瘻時，醫生會在患者胸腔內注入 1% 亞甲藍 2~5mL 後觀察咳出痰的顏色，以助診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

既往有無肺炎、支氣管感染病史？
發燒多久了？咳嗽多久了？
有沒有咳痰，痰中有沒有血？
胸部疼不疼？
症狀持續加重還是維持穩定？
有沒有自行服藥？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

什麼原因會導致膿氣胸？我需要做哪些檢查可以確診？
你推薦採用什麼方案治療？需要手術嗎？
需要治療多長時間？
膿氣胸能治癒嗎？會復發嗎？
有併發症和後遺症嗎？
治療期間應該注意哪些事項？

對於膿氣胸的護理，第一是在全身對應治療；第二是增加營養；第三是放置引流後，保持引流管通暢；第四是注意體位，需要經常給患者翻身。因為患者長期臥床，容易發生墜積性肺炎，變換體位活動有利於肺的膨脹和痰排出^[5]。

具體日常注意事項如下：

監測體溫，及時處理，對應治療。
增加營養，嚴重感染會極大消耗體內營養。如果能夠飲食，經口最好，如果營養經口不能完全供應，可用藥靜脈營養，包括氨基酸，脂肪乳。如果營養嚴重消耗，可以補充一些蛋白。
放置引流後，保持引流管通暢。拍背、吸痰、霧化和祛痰藥物能使痰液稀薄，促進排出。
變換體位，經常給患者翻身，因為這種患者長期臥床，容易發生墜積性肺炎，變換體位有利於肺的膨脹和痰排出。

急性膿氣胸的治療原則為抗感染、排淨膿液和氣體促進肺復張以消滅膿腔，同時給予全身一般治療；對慢性膿氣胸的治療原則是改善患者全身狀況，排除造成慢性膿氣胸的原因，閉合膿腔，消除感染^[3]。

一般治療

一般治療包括加強營養、補充血漿或白蛋白、維持水、電解質和酸鹼平衡及對症處理。醫生會根據不同情況採用不同給氧方式。

藥物治療

醫生會根據胸腔液或血培養結果和藥敏試驗結果，選擇有效的抗菌藥物，一般採用聯合、足量、靜脈內全身給予方法。特殊菌種如結核菌、真菌、放線菌等應給予有效的抗癆治療和抗真菌治療。

手術治療

急性膿氣胸

膿氣胸壓迫肺，通過引流進行區域性緩解。

引流是感染治療中最基本的元素，醫生會把氣體和膿液引流以恢復肺的膨脹，使病肺能最大限度地發揮功能。
如穿刺引流膿液不佳，醫生會在局麻下做肋間插管或經肋床插管閉式引流排膿，行灌洗和區域性抗生素注入治療，膿腔關閉後拔管。
膿液和氣體排出後，肺逐漸膨脹，兩層胸膜靠攏，空腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或閉合效果不好，醫生可能會行胸腔擴清及纖維膜剝除術。

慢性膿氣胸

改善原有胸腔引流，使引流更通暢，為以後的手術創造條件，部分患者的膿腔可因此得以閉合。

胸膜纖維板剝脫術：醫生會剝除壁層和髒層胸膜上的纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴張，不僅消除了膿腔，而且還能改善肺的通氣功能，這是最理想的手術。但由於肺內有廣泛病變或增厚的胸膜與肺組織粘連過緊，使胸膜纖維層常無法剝除。因此，該手術的適應症比較嚴格，僅適用於肺內無空洞、無活動性病灶、無廣泛纖維性變、肺組織能夠擴張的慢性膿氣胸。
胸膜肺切除術：若慢性膿氣胸合併廣泛而嚴重的肺內病變，如空洞、器官和支氣管高度狹窄或支氣管擴張等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除術。手術技術要求高、難度大、出血多、創傷重，必須嚴格掌握適應證。
胸廓成形術：目前多用改良的 Schede 手術，即僅切除壁層纖維板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋間肌、肋間神經和血管，將肋間束固定在髒層纖維板上，消除膿腔。此術式創傷較大，目前已很少使用。

疾病發展和轉歸

嬰幼兒膿氣胸發病急驟，病情危重。及時診斷及有效的治療是提高治癒率、降低死亡率的關鍵。若急性膿氣胸就診過遲或處理不當等，會使得膿腔長期不愈，進入慢性期。慢性膿氣胸的手術難度會增加。

膿氣胸的病因是病菌侵入胸膜腔，引起膿性滲出液積聚於胸膜腔內的化膿性感染，同時伴有氣管或食管瘻，導致膿腔內有氣體。目前較為多見的致病菌為葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，也可為結核菌、阿米巴原蟲和放線菌等特殊病原微生物感染所引起^[3]。

膿氣胸的常見原因有哪些？

肺部炎症，特別是靠近髒層胸膜的肺炎可直接擴散到胸膜腔。
肺膿腫或結核空洞直接破潰到胸膜腔。
胸壁、肺或食管的外傷。
縱隔感染擴散到胸膜腔，如食管自發性破裂或穿孔。
膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔。
菌血症或膿毒血癥的致病菌經血液迴圈進入胸膜腔。
醫源性感染，如胸腔穿刺或手術造成汙染引起膿氣胸。

哪些人容易患膿氣胸？

肺炎患者：膿胸繼發於肺部感染時，患者通常都有急性肺炎的病史。
肺膿腫和支氣管感染也可引起胸腔積液，故有此病史人群需警惕。
嬰幼兒：免疫功能發育尚不完全，抵抗外界感染的能力較差的嬰幼兒容易發生肺部感染進而導致膿氣胸。
其他免疫力低下的人群也容易患膿氣胸。

膿氣胸的全身症狀主要為感染症狀，包括髮燒、白細胞升高、發燒後呼吸快、呼吸困難等。急性膿氣胸常表現為高熱、胸痛、呼吸困難；慢性膿氣胸可見胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）^[3]。

膿氣胸的常見症狀有哪些？

常見症狀包括：

感染症狀：發熱、白細胞升高。
呼吸系統症狀：膿性胸腔積液導致的咳嗽、咳痰、胸痛。如是支氣管-胸膜瘻時突然咳大量膿痰，有時有血性痰。患者伴有呼吸急促、呼吸困難等症狀，嚴重者出現發紺和休克。
體徵變化：
- 急性期患者呈急性面容，有時不能平臥，患側呼吸運動減弱，叩診濁實，聽診呼吸音明顯降低或消失。
- 慢性期患側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，脊柱向患側側彎，氣管和縱隔移向患側，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音明顯降低或消失。
- 如果合併支氣管胸膜瘻，當患者健側臥位時可出現嗆咳加重。
- 病程長久患者可有杵狀指（趾）。
中毒症狀和營養不良：慢性膿氣胸由於較厚的纖維板形成，急性中毒症狀較輕，主要是慢性中毒症狀和長期慢性消耗造成的低熱、乏力、消瘦、貧血、低蛋白血癥等。

膿氣胸可能會引起哪些併發症？

膿毒血癥：舊稱敗血症，指膿液被吸收入血，並播散到全身其他器官，出現休克，威脅患者生命。
胸壁感染：可引發發生在疏鬆結締組織的炎症，臨床表現為區域性紅腫熱痛，活動障礙。
呼吸衰竭：引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳瀦留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂。
胸廓畸形：慢性膿氣胸患者患側胸壁塌陷，嚴重者出現脊柱側彎。

目前並無預防膿氣胸相關的可靠研究。膿氣胸多繼發於肺炎，故應在肺炎早期合理應用抗生素治療，即可防止併發化膿性胸膜炎。增加抵抗力避免感染，從源頭預防是最重要的。

具體預防方法如下：

平時注意防寒保暖，遇有氣候變化，及時更換衣物。
加強體育鍛煉，增強體質。
進食或餵食時，注意力要集中，要求細嚼慢嚥，避免邊吃邊說，以免食物嗆吸入肺。