膿痰：症狀、病因及如何治療

膿痰（purulent sputum）是呼吸道疾病最常見的症狀之一,多表明呼吸系統，尤其是支氣管、肺部有炎症。臨床常伴有咳嗽、發熱、呼吸急促等症狀。膿痰的量、顏色、氣味、性狀和伴發症狀常可提示診斷。治療應查詢膿痰產生的原發病，針對病因進行治療。

鑑別診斷

1.性狀

(1)黏液性痰：痰質黏稠，無色透明或稍白，多見於支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期，也可見於慢性支氣管炎、肺結核等。

(2)黏液膿性痰：痰液性狀介於黏液性痰和膿性痰之間，痰內除黏液外有一部分膿，帶黃白色，富黏性；常見於支氣管炎，肺結核，肺內炎症等。是由於肺組織在炎症過程中形成膿液，同時又有大量黏液分泌物相混而成。

(3)膿性痰：痰呈膿性，為黃色或綠色，質黏稠，有的帶有臭味，常見於化膿性支氣管炎，支氣管擴張，肺膿腫，膿胸或肝，脊椎，縱隔膿腫潰穿肺部造成的支氣管瘻等，帶臭味的膿性痰，常提示厭氧菌感染。

2.痰量

痰量多的疾病有肺水腫，肺膿腫，支氣管擴張，肺泡細胞癌，膿胸或肝膿腫形成支氣管瘻等。檢查痰量一般以24小時為準，痰量增多反映支氣管和肺的炎症進展；如痰不能順利排出，臨床上表現為痰量減少，實際上病情仍在發展，中毒症狀也會加重。

3.氣味

一般的痰無臭味，放置時間長時由於痰內細菌的分解作用產生臭味，厭氧菌感染時，痰有惡臭，見於肺膿腫、支氣管擴張，支氣管肺癌的晚期。

4.顏色

鐵鏽色痰為典型肺炎球菌肺炎的特徵；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病（包蟲病）；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特徵。如果日咳數百至上千毫升漿液泡沫痰，還需考慮肺泡癌的可能。

檢查

1.體格檢查

慢性肺結核、肺不張時氣管可移向患側，鎖骨上淋巴結腫大提示原發性支氣管癌；肺尖部叩診濁音要注意肺結核，下胸部叩診濁音多考慮肺部炎症或胸腔積液。肺部任何部位的侷限性囉音提示肺部炎症或空洞；侷限性肺上部細溼囉音提示肺結核；侷限性下野持續存在的中等溼囉音考慮支氣管擴張；雙側散在哮鳴音提示支氣管哮喘；雙側散在乾溼囉音提示慢性支氣管炎。

2.實驗室檢查

（1）顯微鏡檢查：先用肉眼觀察，選擇可疑的部分，如膿性乾酪樣或顆粒狀痰塊，進行塗片鏡檢陽性率高。

1)鱗狀上皮細胞：痰中可見圓形、柱狀或鱗狀上皮細胞，一般無特殊意義，慢性支氣管炎痰內可見大量變形和壞死的柱狀上皮細胞及杯狀細胞。

2)白細胞：痰內含若干白細胞一般無特殊意義，或表示有輕度炎症，出現大量膿細胞時表示呼吸系化膿性炎症。

3)嗜酸性粒細胞：痰中發現大量嗜酸性粒細胞，見於支氣管哮喘，寄生蟲病等。

4)紅細胞：提示呼吸道出血，見於肺結核。支氣管擴張等。

5)色素細胞：巨噬細胞噬色素顆粒後稱為色素細胞，吞噬含鐵血黃素者，見於特發性肺含鐵血黃素沉著症、心功能不全肺淤血者，吞噬炭末顆粒的細胞，見於各種塵肺或吸入較多煙塵者。

6)癌細胞：肺癌患者痰中查到癌細胞有診斷意義。

7)細菌：革蘭染色可辨別球菌、桿菌、抗酸染色可找到抗酸桿菌。

8)寄生蟲：衛氏肺吸蟲患者的痰中可找到肺吸蟲卵，肺包蟲裹穿破的患者的痰中可查到包裹蟲的棘球蚴的頭和小鉤，阿米巴肺膿腫的痰中可找到阿米巴滋養體。

9)放線菌叢：肺放線菌患者的痰中，可有芝麻大小的黃色顆粒狀物，即為硫磺顆粒，將硫磺小顆粒壓碎後鏡檢時，中心部分可見放線狀排列的真菌菌絲，其末端腫大呈棍棒狀。

10)尖稜晶體：為無色透明兩端尖的八面形晶體，大小不一，來自嗜酸性粒細胞，可見於支氣管哮喘及肺吸蟲病。

（2）細菌培養：鑑別病原菌，同時做藥敏試驗，以指導臨床對抗生素的合理選擇。

3.器械檢查

（1）X檢查：是心肺疾病的重要診斷手段。肺部大片炎性陰影多為肺部炎症；若胸痛、急促、休克等症狀明顯，陰影呈扇形，基底部朝向胸膜時，應除外肺梗死。肺上部浸潤性陰影首先考慮浸潤型肺結核。肺上團塊影及肺部陰腫、肺癌、肺結核。肺部瀰漫性陰影應考慮粟粒型肺結核，肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著症、矽肺，肺轉移癌等。對疑有支氣管擴張者，可做支氣管碘油造影以確定診斷及治療方案。

（2）CT檢查：能分辨出普通X線中不能顯示的肺部結構，且經CT引導下進行經皮肺活檢定位準確安全度大。

（3）纖維支氣管鏡檢查：對懷疑肺癌者應做纖維支氣鏡檢查，以觀察病變，肺部感染者在纖維支氣管下用雙套管吸取或刷取肺深部細支氣管的分泌物，做病原菌培養，避免口腔汙染，陽性率高，必要時可行支氣管肺泡灌洗，以查詢肺部疾病的病因，明確診斷。

根據膿痰產生的原發病，明確診斷。針對病因進行治療。

膿痰多由支氣管炎、支氣管肺炎或肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等疾病引起，也常見於急、慢性咽炎或化膿性扁桃體炎。