面板T細胞淋巴瘤：症狀、病因及如何治療

面板 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL）屬於結外非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's lymphoma, NHL）中的一種，是原發於面板的由 T 淋巴細胞克隆性增生造成的疾病，由一組臨床表現、組織學特徵、及病程預後各不相同的疾病組成。

面板 T 細胞淋巴瘤佔所有原發性面板淋巴瘤的 75% ~ 80%。近十年來，隨著人們對淋巴瘤認識的深入，一些新的型別被發現，同時淋巴瘤的分型在不斷的更新和進步。

面板T細胞淋巴瘤有哪些分類？

隨著人們對面板 T 細胞淋巴瘤認識的不斷深入，對如此複雜各異的疾病譜系進行正確的分類成為了重要的問題。

最新的分類系統依據疾病的臨床表現、腫瘤細胞的形態學以及細胞的生物學特性，將世界衛生組織（World Health Organization, WHO）和歐洲癌症研究與治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer, EORTC）的兩套分類方法結合起來，在 2005 年對面板 T 細胞淋巴瘤進行了新的分類（WHO-EORTC分類），見下圖。

在新的分類中，曾經被歸為蕈樣肉芽腫（Mycosis fungoides, MF）中一個亞型的 Sézary 綜合症被單獨分為新的型別。

根據以上分類，WHO-EROTC 進一步將面板 T 細胞淋巴瘤分為了“惰性”和“侵襲性”兩類[2]。兩類面板T細胞淋巴瘤的發病率和 5 年生存率見下圖。

由此可見，侵襲性面板 T 細胞淋巴瘤患者的生存預後較差，5 年生存率遠低於惰性型別的患者。面板 T 細胞淋巴瘤的準確診斷及分型對於指導治療方案的選擇非常重要。一旦確診了面板 T 細胞淋巴瘤，就必須明確其型別。應根據臨床表現、組織病理學表現、免疫表型及 T 細胞受體基因重排分析等明確疾病的診斷。

此外，還需要掌握正確的分期方法來區分面板 T 細胞淋巴瘤和有受累的系統性淋巴瘤。分期方法要根據面板 T 細胞淋巴瘤具體型別而定。常規的分析常常需要涉及到全血細胞計數、血液生化、淋巴結活檢、骨髓活檢、胸腹部 CT 檢查等。

如果您懷疑自己得了面板淋巴瘤，首先要選擇正確的醫院和醫生。

因為面板淋巴瘤非常罕見，普通的面板科醫生可能沒有足夠的經驗進行正確的診斷和治療，甚至可能誤診為其他疾病，例如溼疹、銀屑病等，從而延誤治療。因此，請儘量選擇三甲醫院面板科有專業經驗的醫生。

就診後，為了制定合理的治療方案，醫生需要對患者進行一系列的檢查。這些檢查主要有兩個目的：

明確診斷和疾病分型：即明確是否是面板淋巴瘤，以及面板淋巴瘤的具體型別。由於面板淋巴瘤包含多種亞型，每種亞型的生存時間和臨床結局差別很大；因此，明確疾病的診斷和分型對於治療方案的選擇至關重要。
明確分期和分級：由於面板淋巴瘤是一種淋巴細胞的腫瘤，因此可能不僅僅會侷限於面板上，腫瘤細胞在較晚期還可能侵襲到淋巴結、外周血、骨髓及內臟。而是否存在腫瘤細胞對其他器官的侵襲也是決定治療方案的重要因素。

通常醫生會對疑似面板淋巴瘤的患者進行下列檢查：

面板活檢及病理：面板活檢及病理是診斷面板淋巴瘤最重要的檢查，因為面板的面積廣泛，不同區域的皮疹表現可能不一樣，因此往往需要多次多點取面板活檢以明確診斷。

面板病理的免疫組織化學檢查：這些檢查是在已經取下的活檢標本上做進一步的免疫組化染色，以明確淋巴瘤的亞型。
面板病理的 TCR 或者 IgH 重排：這些檢查也是在已經取下的活檢標本上做進一步的檢查，這項檢查可以幫助醫生判斷腫瘤的良惡性。
血、尿、便常規、生化全項、LDH（乳酸脫氫酶）、血脂、凝血、感染篩查。
胸片、心電圖、腹部B超。
淺表淋巴結B超（頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝）。
外周血細胞形態學分析（圖文報告），即外周血找異常淋巴細胞。
外周血淋巴細胞亞群計數。

此外，對於淺表淋巴結長軸 >3 cm，且淋巴結聚合、結構紊亂、活動性差的患者，會進行淺表淋巴結活檢或穿刺，以明確淋巴結是否受累。

對於存在紅皮病、泛發的腫瘤期患者、或淋巴結有受累的患者，還會加做外周血白血病免疫分型，以明確外周血是否有受累。

如果懷疑患者的疾病與 EBV 相關，醫生還會檢測外周血淋巴細胞 EBV-DNA，檢查血漿以及淋巴細胞的 EBV-DNA。

如果患者外周淋巴結明確受累，且懷疑有內臟或深部淋巴結轉移，醫生還會進行胸部、腹部增強 CT，或全身 PET-CT，以及骨髓穿刺與活檢，以明確是否有骨髓受累。

如果確診為面板 T 細胞淋巴瘤，也不要談瘤色變，因為相比其他惡性腫瘤，面板 T 細胞淋巴瘤總體預後還是很好的。

大部分的面板 T 細胞淋巴瘤為惰性，病情進展緩慢，以比較常見的蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides, MF）為例，其 5 年生存率為 88%。其他的惰性型別，例如原發性面板間變性大細胞淋巴瘤和淋巴瘤樣丘疹病，5 年生存率分別高達 95% 和 100%。

只有少數面板 T 細胞淋巴瘤為侵襲性，這類患者的生存預後相對較差，例如 Sézary 綜合症的 5 年生存率只有 24%，而結外 NK/T 細胞淋巴瘤（鼻型）的 5 年生存率低於 5%。但隨著越來越多的免疫及靶向藥物問世，相信這類患者的生存率會不斷提高。

哪些情況下需要化療？

一般來說，絕大部分的蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides, MF）患者不需要進行化療，但對於以下三類患者則可以考慮化療方案：

經過多種非化療方案治療疾病仍不斷進展的患者；
分期為 IV 期的患者，即已經有外周血及內臟、骨髓侵犯的患者；
懷疑係統性淋巴瘤侵犯面板而不是原發性面板淋巴瘤的患者。

此外，對於幾種少見的、惡性程度非常高的面板 T 細胞淋巴瘤亞型，如結外 NK-T 細胞淋巴瘤、面板侵襲性 CD8+親表皮性 T 細胞淋巴瘤、面板侵襲性 γδ T 細胞淋巴瘤，以及進展特別快的外周 T 細胞淋巴瘤，非特指型等，化療是首選的方案。對於這些患者，化療控制病情緩解後可以考慮異體造血幹細胞移植。

非化療治療方案

對於面板 T 細胞淋巴瘤，面板科醫生更常選擇非化療方案，即化療以外的其他治療方法。

以下是面板T細胞淋巴瘤常用的五種非化療方案：

紫外線光療

即採用紫外光治療面板病。窄譜 UVB 和 UVA+ 補骨脂素治療（PUVA）是治療早期蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides, MF）的首選一線方法。對於早期 MF 具有作用強、副作用小的特點。
國內面板科更常使用窄譜 UVB(NB-UVB) 治療 MF，一般根據最小紅斑量或面板型別決定起始劑量，每週照射 2~3 次，逐漸增加劑量，至皮損完全消退或持續照射不再產生療效。
早期 MF 患者單用 UVB 治療完全緩解率為 54%~90%。
對於早期難治性 MF 和進展期 MF，則聯合使用光療和其他系統治療方法。

干擾素 α-2b（IFN-α-2b）

干擾素 α 有抑制細胞增殖、抗病毒作用，同時具有免疫調節作用，可以改善面板 T 細胞淋巴瘤患者的免疫功能障礙。
研究發現，MF 患者 Th2 細胞活動增加，抑制患者的 Th2 免疫調節活動，干擾素 α 啟用 CD8+T 細胞和 NK 細胞，抑制 Th2 細胞活動。
干擾素常用劑量為每次 300 ~ 600 萬IU，皮下注射或肌肉注射，每週 2 ~ 3 次，對於各分期 MF 患者均有效。
常見副作用為流感樣症狀、輕度的血細胞減少（貧血、血小板減少、白細胞減少）、疲勞、食慾下降、體重下降等。這些副作用往往會隨著治療時間的增加逐漸降低。

甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）

MTX 是葉酸代謝物拮抗劑，在 S 期阻斷細胞分裂，抑制 DNA 甲基化，解除對抑癌基因的抑制。通常使用小劑量 MTX 治療面板 T 細胞淋巴瘤。
雖然 MTX 也可以算作化療藥物，但口服治療面板 T 細胞淋巴瘤的劑量非常小，是一般化療劑量的不到 1/10。常用劑量是每週口服 10~15mg。
Zackheim 等人的研究報道，小劑量 MTX 治療 60 例斑塊期 MF 患者，20 例治療有效，疾病達到完全緩解或部分緩解。
MTX 主要副作用為輕度的胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害等。

維甲酸類

這類藥物可以影響細胞增殖、分化及形態，抑制腫瘤發展和癌細胞的生長，進行免疫調節，改變細胞的黏附性。
目前常用於治療面板 T 細胞淋巴瘤的維甲酸類藥物包括：異維 A 酸、阿維 A 及貝沙羅汀。
- 異維 A 酸治療 MF/Sézary 綜合徵臨床有效率為 43%-100%。
- Cheeley等報道，在 32 例 MF/Sézary 綜合徵患者中，6 例單獨使用阿維 A 治療，臨床有效率為 25%。
- 美國 FDA 於 1999 年批准貝沙羅汀治療面板 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL）。Duvic等報道，每日 300mg/m² 治療 28 例早期 MF 患者，總有效率為 54%。
維甲酸類藥物常見副作用為血脂異常，甲狀腺功能減退，肝功能異常，脣炎等。

組蛋白去乙醯化酶抑制劑

這是一種表觀遺傳學藥物，具有抑制腫瘤細胞週期，誘導腫瘤細胞凋亡，調節機體細胞免疫作用。

代表藥物為西達本胺，適用於既往至少接受過一次全身化療的復發或難治性外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, PTCL）患者，每次口服 30 mg，每週服藥 2 次，服藥間隔不少於 3 天。
常見副作用為血細胞減少，血小板減少，胃腸道反應、發熱、乏力等。

以上五種非化學療法，可以根據患者的臨床表現及分期，進行聯合治療，以提高療效。

目前，面板T細胞淋巴瘤的發病機制尚不清楚。

除成人 T 細胞白血病/淋巴瘤被認為與人類嗜 T 細胞病毒（human T-cell lymphotropic virus, HTLV）有關，結外 NK/T 細胞淋巴瘤、鼻型被認為與 Epstein-Barr 病毒（EBV）有關以外，其他型別的面板 T 細胞淋巴瘤尚未發現明確的相關環境因素。

一般認為，面板歸巢 T 細胞的免疫學異常、細胞遺傳學異常、細胞對凋亡的抵抗是面板 T 細胞淋巴瘤發病的重要機制。