前床突腦膜瘤：症狀、病因及如何治療

前床突腦膜瘤（anterior clinoid process meningiomas）是指起源於前床突和蝶骨嵴內側1/3的腦膜瘤，在解剖結構上與頸內動脈及其分支、視神經和視束關係密切，除前床突外，其餘骨質及顱面腔均不受累。

臨床分型

根據起源部位不同，可將前床突腦膜瘤分為三型：

Ⅰ型 起源接近頸動脈池的末端，即起源於前床突的下方，腫瘤包裹頸內動脈，直接附著於缺乏蛛網膜的頸內動脈外膜，並沿其外膜將蛛網膜向頸內動脈遠端推移，腫瘤延伸至頸內動脈分叉和大腦中動脈，因此術中難以將腫瘤自頸內動脈和大腦中動脈分離。頸動脈及其分支難以分離，視神經易於分離。

Ⅱ型 起源於前床突的上方和外側方、頸內動脈進入頸動脈池後的部分。因有蛛網膜與血管外膜分隔，即使腫瘤包繞血管，也多能將其與包裹的血管分開。頸動脈及其分支、視神經均易於分離。

Ⅲ型 起源於視神經孔，伸入視神經管內，並可能延伸至前床突尖端。頸動脈及其分支易於分離，但視神經均易於分離。

在Ⅰ型和Ⅱ型的腫瘤中，視交叉和視神經是被擠進交叉池的蛛網膜中，用顯微外科技術將它們從腫瘤中解剖遊離出來相對比較容易。Ⅲ型腫瘤常較小，在頸內動脈和腫瘤之間存在著蛛網膜，但與視神經之間卻缺乏蛛網膜分隔，難以分離。

檢查

1.頭顱MRI（磁共振成像）平掃+增強

為首選方法，腫瘤在T1WI多為等訊號或稍低訊號，T2WI多為高訊號或等訊號，增強掃描多呈明顯均一強化，以寬基底附著於前床突和蝶骨嵴內側硬膜，可見特徵性的鼠尾徵或硬膜尾徵。

2.頭顱CT

以前床突或蝶骨嵴內側為中心的稍高密度或等密度球形病灶，邊界清楚、以廣基與硬腦膜和/或顱骨內板相連，明顯均一強化，可有區域性的顱骨增生。

3.頭顱CTA（CT血管成像）/MRA（磁共振血管成像）

可明確腫瘤血供及其與雙側頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的關係。

4.顱骨X線平片

可見前床突、眶部、顳部等部位骨質增生肥厚。

5.眼眶和視神經管X線片

瞭解蝶骨小翼和眶上裂是否有破壞。

6.腦血管造影

腫瘤供血以眼動脈分支、篩前和篩後動脈、腦膜回返動脈供血多見。

7.神經眼科學檢查

評價雙眼視力、視野、眼外肌功能和眼底等。

診斷

根據上述臨床表現、神經眼科學檢查發現和典型的神經影像學，診斷多不困難。

鑑別診斷

1.嗅溝腦膜瘤

主要為精神症狀，常有欣快感、注意力不集中、單側或雙側嗅覺喪失，約30%有癲癇大發作。MRI上病變體積多較大，且以嗅溝區域為主。

2.鞍結節腦膜瘤

以單眼或雙眼視力減退及雙顳側偏盲，視神經萎縮為主要表現，常無視乳頭水腫、嗅覺及精神障礙，可有內分泌紊亂，但蝶鞍不擴大，影像學可顯示鞍結節骨質增生以及其他神經影像學表現可鑑別。

3.垂體瘤

常合併內分泌表現，視野障礙多為雙顳側偏盲，CT和MRI可見蝶鞍擴大，病變位於鞍內或由鞍內向鞍上發展，正常垂體受壓移位。

1.手術治療

為首選治療方法。

（1）常用手術入路 翼點入路、額外側入路、顱-眶-顴入路和同側眶上鎖孔入路等。以翼點入路最為常用，其優點是能擴大術野且減少對腦組織的牽拉。

（2）常用的顱底外科技術 開啟視神經管的頂、磨除蝶骨嵴和前床突、開放視神經鞘等。

（3）顯微操作的主要步驟 ①電凝硬膜向腫瘤的供血血管，將其自硬膜分離；②自腫瘤中心分塊切除減壓；③自周邊沿蛛網膜間隙分離腫瘤。

（4）術中需注意 顱底重要血管的包繞、受壓和移位。

2.放療

術後殘留或復發者、高齡或全身情況難以耐受手術治療者、小型前床突腦膜瘤不願接受手術治療者可行立體定向放射外科治療。

預後

1.由於前床突腦膜瘤與頸內動脈及其分支、視神經和視束關係密切，手術難度、死亡率、病殘率和術後複發率等位於所有腦膜瘤的第二位，僅次於斜坡腦膜瘤。

2.影響手術全切的主要因素有腫瘤的分型、腫瘤起源及其與頸內動脈之間是否有蛛網膜分隔、是否為復發者、侵襲性、腫瘤大小、是否累及海綿竇、與視神經、頸內動脈及其分支的關係、手術入路的選擇和腫瘤質地等。

3.常見術中損傷為視神經、動眼神經、滑車神經和三叉神經的熱和機械損傷，頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈因被腫瘤包繞而在手術切除時受損。

4.常見術後併發症有腦脊液漏、術區血腫、癲癇、下丘腦損傷、腦水腫、腦積水、腦膜炎、深靜脈血栓、肺栓塞、顱神經功能障礙等。

5.影響預後的因素有首次手術切除的程度、術中對重要神經和血管的損傷、術前症狀的嚴重程度、腫瘤的位置、腫瘤的大小、侵襲性、手術入路的選擇等。

本病病因尚不清楚。腦膜腫瘤包括腦膜內皮細胞腫瘤、間葉性非腦膜內皮性腫瘤、原發黑色素細胞病變和組織來源不明的腫瘤4類。

臨床表現

1.女性多見，妊娠可致病情惡化，平均確診年齡約為40歲。

2.頭痛或眶周疼痛為最早期的症狀，常缺乏特異性。

3.病情緩慢進展後可出現進行性單眼視力障礙，可伴有原發性視神經萎縮和視野缺損。

4.累及眶上裂和海綿竇者可有顱神經麻痺和患側眼球突出、面部（主要是三叉神經眼支分佈區）感覺減退、結膜充血和水腫。

5.晚期可有顱高壓症狀、額葉症狀、顳葉鉤回發作、下丘腦症狀、癲癇、人格改變和嗅覺障礙等。