乳腺癌患側上肢淋巴水腫：症狀、病因及如何治療

乳腺癌患側上肢淋巴水腫是腋窩淋巴結清掃手術和腋窩部位放療的常見併發症。20世紀60年代乳腺癌根治術後上肢淋巴水腫發生率為25%，術後加放療其發生率增加到52%。20世紀80年代據文獻報道上肢淋巴水腫的發生率為15%。近年來腋窩淋巴結清掃後中度、重度上肢淋巴水腫的發生率不超過5%。淋巴水腫的程度與個體因素有關，部分患者上肢淋巴管交通支欠發達，容易發生淋巴水腫。高齡和肥胖的乳腺癌患者術後淋巴水腫發生率高。

檢查

1.診斷性穿刺組織液分析

皮下水腫組織液的分析，有助於疑難病例的鑑別診斷。檢查通常用於慢性粗大的腫脹肢體，只需注射器和細針即可操作，方法簡單、方便。

2.淋巴管造影

淋巴管穿刺注射造影劑，攝片顯示淋巴系統形態學的一種檢查方法。

3.同位素淋巴管造影

4.超聲血管無損傷檢測

助於靜脈性水腫和淋巴性水腫的鑑別，作為門診篩選檢查方法，既簡單又方便。

診斷

有乳腺癌史、腋窩淋巴結清掃手術史、腋窩部位放射治療史。淋巴管造影可確定淋巴管發育或受阻情況。必要時淋巴結活檢明確診斷。

術後輕度上肢淋巴水腫可在數月內緩解，嚴重上肢腫脹很難自行恢復，各種非手術治療和手術治療效果均有限。

1.抬高患肢區域性按摩，晚間休息時可將肘部墊高，使上臂高於胸壁水平。區域性按摩時患者抬高患肢，按摩者雙手扣成環狀，自遠端向近側用一定壓力連續擠壓推移，每次自上而下反覆推壓10～15分鐘，每日數次，可促進迴流。

2.酌情使用彈力繃帶壓迫上肢減輕腫脹，也可結合按摩，按摩後立即使用彈力繃帶。有些醫院康復門診使用壓力泵代替手法按摩以促進迴流。將可充氣的袖套置於水腫肢體，間斷充氣，以促進水腫液向心流動。空氣壓力泵適用於淋巴水腫早期，出現明顯皮下纖維化者效果欠佳。

3.飲食上應控制食鹽的攝入量。

4.神經節封閉以解除血管和淋巴管痙攣，改善迴圈狀況。

5.手術治療，目的在於降低淋巴系統的負荷（去除水腫增生的病變組織）或提高淋巴系統轉運能力（促進淋巴迴流、重建淋巴通道），據文獻報道有些研究取得了較好的療效。

治療乳腺癌術後上肢淋巴水腫，既要減少淋巴液的淤積，又要改善淋巴迴流，獲得長期緩解，避免再次出現，是目前國內、外研究的熱點。

1.腋窩淋巴結清掃手術切除了腋窩淋巴結，同時也切斷、結紮了淋巴管，從而阻斷了淋巴液的迴流通路，造成上肢淋巴液迴流障礙。大量含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙引起相關部位組織腫脹，日久還可引起面板及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生。手術後腋窩積液、感染、瘢痕攣縮，也阻礙了上肢淋巴迴流和靜脈迴流。

2.乳腺癌腋窩部位放療會造成放射野內的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會因區域性肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢淋巴迴流。

臨床表現

乳腺癌患側上肢淋巴水腫發生在手術後任何時期，可術後立即出現，也可在30年後出現。急性淋巴水腫表現為患側上肢增粗，若上肢周徑增加超過2cm即可肉眼發現。慢性淋巴水腫上臂呈橡皮樣腫脹。淋巴水腫可引起患側上肢疼痛、肢體變形、功能障礙，並可繼發感染，而感染又進一步造成淋巴管腔硬化與閉塞加重水腫。國際淋巴學會將其分為以下三期：

Ⅰ期：上肢呈凹陷性水腫，肢體抬高則水腫消失。

Ⅱ期：水腫為非可凹性，上肢組織有中度纖維化，肢體抬高水腫不消失。

Ⅲ期：橡皮腫，上肢呈軟骨樣硬度，面板外生性乳頭狀瘤。

根據水腫的範圍和程度分為三度：

Ⅰ度：上臂體積增加＜10%，一般不明顯，肉眼不易發現，多發生在上臂近端內、後側。

Ⅱ度：上臂體積增加為10%～80%，腫脹明顯，但一般不影響上肢活動。

Ⅲ度（重度）：上臂體積增加80%，腫脹顯著，累及範圍廣，可影響整個上肢，並有嚴重的上肢活動障礙。

1.行腋窩淋巴結清掃時應規範操作，勿損傷腋靜脈主幹，不要進行超範圍解剖。

2.儘量避免術後患肢進行過重的體力勞動、外傷、靜脈穿刺，應防止感染。

3.臨床檢查腋窩無轉移的乳腺癌患者，可先切除最早可能發生轉移的前哨淋巴結送病理檢查（即前哨淋巴結活檢），來判斷患者腋窩淋巴結的狀況，對前哨淋巴結沒有轉移的患者，可以不做腋窩淋巴結清掃，以減少淋巴水腫的發生。前哨淋巴結活檢目前我國尚只有少數醫院開展，該技術要求達到較高的準確性，術中是否開展應由所在醫療機構根據現有的裝置技術條件決定。