三角韌帶損傷：症狀、病因及如何治療

三角韌帶是穩定踝關節內側的主要韌帶結構，它維持距骨在踝穴的正常解剖位置，阻止距骨外翻脫位；它的完整性對於足踝部負重及運動功能的正常發揮至關重要。三角韌帶可分為深淺兩層，均起於內踝。淺層跨越踝關節和距下關節，包括脛舟韌帶、脛彈簧韌帶和脛跟韌帶。三角韌帶深層則僅跨越踝關節，包括脛距後韌帶和脛距前韌帶。

三角韌帶損傷即三角韌帶的部分或完全撕裂。
可分為急性損傷和慢性損傷。單獨急性的三角韌帶損傷少見，常合併有外踝骨折以及下脛腓聯合韌帶的損傷。三角韌帶慢性損傷在慢性踝關節不穩患者中的發生率較高，通常繼發於慢性踝關節外側不穩定及脛後肌腱功能失效。
三角韌帶損傷的受傷機制為踝關節旋前或外翻損傷。
踝關節扭傷後持續存在主觀不穩定感及踝關節前內側疼痛，此時需要考慮三角韌帶損傷導致踝關節內側不穩定。臨床檢查可發現踝關節內側溝壓痛、後足外翻及前足旋前，但由於脛後肌腱正常，提踵啟用脛後肌腱可消除畸形。
醫生一般會建議做 X 線檢查、CT 檢查、MRI 檢查和超聲檢查，以評估合併損傷及三角韌帶損傷情況。
注意合併損傷的治療。單純的急性部分撕裂者可行保守治療，保守治療無效者建議行手術治療。對於有症狀的三角韌帶慢性損傷患者，應給予積極治療，重建韌帶結構，恢復踝關節內側穩定性。
三角韌帶損傷併發症有踝關節不穩、距骨軟骨損傷、踝關節骨性關節炎。儘早治療，有助於預防併發症。
康復訓練是功能恢復不可或缺的一部分，術後需根據損傷型別制定康復計劃。

三角韌帶損傷常發生在外傷後。儘早就診、早期治療，對於預防併發症是有益的。首次就診時，醫生會進行體格檢查、影像學檢查等來診斷。

哪些情況需要及時就醫？

外傷後內踝或全踝的疼痛、區域性腫脹、皮下瘀斑、踝關節活動受限、不能站立行走，需懷疑三角韌帶損傷，並前往骨科門診就醫。合併骨折等其他損傷時，尤其要儘快就診、儘早處理。

就診科室

骨科

醫生如何診斷三角韌帶損傷？

X 線檢查。由於單獨的三角韌帶損傷少見，多合併有踝關節骨折、下脛腓韌帶複合體損傷、腓骨骨折等，X 線能很好地評估其他損傷。X 線片檢查不能為三角韌帶損傷診斷提供直接的依據。醫生主要依據應力試驗及應力位 X 線片，測量內側間隙的大小來評估三角韌帶是否損傷以及損傷程度。
CT 檢查。可很好顯示骨折移位情況，但對三角韌帶等軟組織顯影不良，不能提供足夠的資訊。
MRI 檢查。對軟組織具有較高的解析度，能清楚地顯示踝部韌帶的損傷，明確韌帶撕裂的部位和範圍，有助於判斷韌帶究竟是鬆弛、撕裂、斷裂或撕脫。
肌骨超聲檢查。正常韌帶在影象上表現為中低迴聲條索，部分撕裂可見韌帶腫脹、增厚以及局灶性的低迴聲甚或無回聲；韌帶完全撕裂出現斷端增粗並回縮，動態的超聲檢查提示韌帶張力消失，關節鬆弛。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有受過外傷？什麼時候受的傷？受傷時的情景怎麼樣？
疼痛的部位在哪裡？現在感覺怎樣？
在服用哪些藥？以前有過手術或外傷史嗎？

患者可能詢問醫生哪些問題？

三角韌帶在哪裡？有什麼作用？是否一定要治療？
我需要做哪些檢查？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
手術醫保能報銷嗎？
我是否需要調整某些生活習慣？
需要制動多久？康復訓練怎麼進行？
這個病有什麼併發症？發生了併發症怎麼治療？對生活有什麼影響？

無論是保守治療亦或是手術治療，康復計劃都是必不可少的。三角韌帶損傷患者應注意下列幾個方面：

營養支援。除了保證每日熱量攝入，可適當增加優質蛋白質攝入比例。
康復訓練。需根據損傷型別和治療選擇制定康復計劃。
- 保守治療者休息（必要時支具制動）至少 1 個月。
- 對 Hintermann 分型 Ⅰ 型損傷，術後早期可開始踝關節主動和被動活動，進行下肢肌肉力量訓練並使用支具保護行走 6 周，患肢完全負重的時間取決於區域性症狀消除的時間。
- 物理治療需持續至患者下肢肌力及本體感覺完全恢復。
- 對 Ⅱ 型及 Ⅲ 型損傷，術後使用石膏固定６周，而後開始負重及康復鍛鍊。
- 康復鍛鍊包括力量鍛鍊、關節活動度訓練、本體感覺和平衡訓練、步態訓練和運動專項訓練。
- 分階段進行，遵循循序漸進的原則，在無痛的範圍內進行，在隨訪過程中依據醫生的建議做出調整。

醫生會根據體格檢查、影像學檢查結果評估患者病情，再決定具體的治療方案。

非手術治療

在排除合併損傷的基礎上，急性三角韌帶部分撕裂可以進行非手術治療，通常預後良好；完全撕裂則存在爭議。急性者依據 “排除合併損傷”的方式處理，減輕患肢腫脹，促進傷口癒合。康復訓練也是不可或缺的一環。

休息。減少關節負重，必要時支具制動。至少 1 個月。
加壓包紮。可採用彈力繃帶、石膏繃帶、支具等。
冰敷。在損傷發生後立即進行，只要腫脹存在就應堅持進行。頭 48 小時，應當間隔 20 分鐘反覆施加，每次持續 20 分鐘。
抬高患肢。推薦在傷後 24 小時將患肢抬起，高過心臟。
NSAID（非甾體抗炎藥）類藥物。對不存在禁忌證的患者，使用 NSAID 類藥物可減少疼痛和炎症反應。
康復訓練。包括力量鍛鍊、關節活動度訓練、本體感覺和平衡訓練、步態訓練和運動專項訓練。分階段進行，遵循循序漸進的原則，在無痛的範圍內進行，在隨訪過程中依據醫生建議做出調整。

手術治療

踝關節骨折伴三角韌帶損傷，對骨折行切開復位內固定是肯定的，但是否需要對三角韌帶進行修復，目前在學術界還存在一定的爭議。

有學者認為，對於三角韌帶急性損傷，如果外踝骨折及下脛腓聯合復位後關節對位和穩定性得以恢復，就無需手術修補三角韌帶。但是如果踝關節骨折復位後仍殘留踝關節內側間隙增寬，則需要手術探查和處理。另外，對於運動員等功能要求高，並需儘快獲得康復患者，亦主張行手術修補。
另有學者認為，三角韌帶修復後能更有效地穩定踝關節及減少關節軟骨面的磨損；建議做三角韌帶修復。

近年來，學界對踝關節骨折合併三角韌帶損傷時三角韌帶修復的重視度越來越高。目前臨床針對踝關節骨折合併的三角韌帶損傷更傾向於手術修復。

針對踝關節骨折合併的三角韌帶斷裂，手術指徵主要包括：三角韌帶深層斷裂、三角韌帶深層及淺層均斷裂、踝穴內軟組織嵌頓。此類患者主要表現為踝穴位 X 線片示內踝間隙，距骨向外側脫位或半脫位；踝關節骨折復位固定後，外翻應力試驗顯示踝關節內側不穩定，或內踝間隙較正常值增寬 1 毫米以上；X 線片及 CT 提示存在三角韌帶起止點撕脫骨折。斷端重疊縫合術主要用於修補三角韌帶淺層的中間斷裂。

經骨道縫線或鋼絲修補術。採用克氏針在內踝後丘或（和）距骨三角韌帶止點鑽 2～3 個 2 毫米的孔，用 2 根鋼絲或不吸收縫線穿過韌帶和骨孔將斷裂的韌帶進行縫合。臨床上目前已較少用。
帶線錨釘縫合術。即用錨釘固定縫合韌帶。因其明顯優於傳統術式（直接縫合、止點深埋等），且具有縮短手術時間、減少軟組織剝離程度和刺激的特點，有利於韌帶修復，無需二次手術取出，故成為臨床主要的韌帶修補方法。
三角韌帶重建術。即用其他組織來代替三角韌帶行使功能，多使用跖肌腱或腓骨長肌腱進行三角韌帶重建。一般適用於陳舊性的三角韌帶損傷，也可以用於嚴重的急性三角損傷。縫合修補難以進行時也可考慮重建術。在國外開展的較多。
關節融合術。將關節軟骨去除後依靠內固定讓骨質癒合，原來可活動的關節就不復存在了。對於三角韌帶嚴重損傷的終末期患者，距舟關節或三關節融合的療效更加確切。

疾病發展和轉歸

儘早治療，有助於預防併發症。對於運動員等對功能要求高並需儘快獲得康復患者，需要儘早手術，以期恢復原有運動能力。

三角韌帶損傷多由踝關節扭傷所致。單純急性三角韌帶損傷非常罕見，多伴有下脛腓聯合損傷、距骨骨軟骨損傷或踝關節骨折。

三角韌帶損傷是怎麼引起的？

三角韌帶損傷常見於踝關節的旋前-外展型、旋前-外旋型、旋後-外旋型損傷。

旋前外展型損傷：足處於旋前位，距骨受外展力牽拉內踝，致三角韌帶的撕裂，或致內踝撕脫性骨折。
旋前外旋型損傷：足處於旋前位，距骨受外旋應力，並在踝穴中衝擊踝內側結構，導致內踝及三角韌帶損傷。
旋後外旋型損傷：足處於旋後位，距骨受外旋應力，並以踝穴內側為軸向，衝擊外踝並向後移位，暴力繼續可致內踝撕脫性骨折或牽拉致三角韌帶斷裂。

三角韌帶損傷有哪些症狀？

急性三角韌帶損傷常有踝關節扭傷史，表現為：

內踝或全踝的疼痛。
區域性軟組織腫脹。
不同程度的淤血。
無法負重。
踝關節活動受限。
踝關節可能出現畸形。

慢性三角韌帶損傷患者通常有踝關節扭傷病史，主訴為踝關節有不穩定感覺，尤其是在不平整路面上行走或下坡時，踝關節前內側疼痛，出現“打軟腿”的表現。損傷嚴重的患者，會出現後足過度外翻、前足過度旋前的表現，當患者腳尖著地，腳後跟抬起，此類畸形可被矯正。

三角韌帶損傷併發症有哪些？

踝關節不穩：三角韌帶是穩定踝關節內側的主要韌帶結構。踝關節扭傷後發展可為踝關節不穩定，機制是關節囊和韌帶中的感受器損傷。
距骨軟骨損傷：長期的三角韌帶損傷使得內側脛距關節接觸面積減少，外側關節面的壓力增加，外側關節面軟骨容易損傷。
踝關節骨性關節炎：三角韌帶具有防止距骨外翻傾斜以及維持內踝穩定的作用，三角韌帶損傷會造成內側脛距關節接觸面積減少，而增加外側關節面的壓力，導致踝關節骨性關節炎。

三角韌帶損傷很大程度上取決於外傷暴力的機制和程度，預防重點在於避免足踝部的損傷及暴力傷害。