社群獲得性肺炎：症狀、病因及如何治療

社群獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP) 是指在醫院外罹患的感染性肺炎，是威脅人類健康最常見的感染性疾病之一。目前，我國尚缺少社群獲得性肺炎年發病率和死亡率的資料。2008 年我國肺炎的患病率為 1.1‰，2012 年我國肺炎的死亡率平均為 17.46/10 萬，其中嬰兒和老人的死亡率高於平均值，85歲以上患者的死亡率甚至高達 864.17/10 萬。

• 細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體都可以引起社群獲得性肺炎。但是社群獲得性肺炎的致病原在不同國家和地區之間存在明顯差異，而且會隨著時間的推移發生變遷。
• 社群獲得性肺炎並不是單一的致病菌，有 10% 左右為混合感染。
• 吸菸、有肺部基礎疾病、老人和嬰兒、免疫功能受損、HIV 感染、吸毒、長期接觸有毒化學物質、酗酒、服用質子泵抑制劑類藥物、最近曾患感冒或流感等上呼吸道疾病，以上均為社群獲得性肺炎的危險因素。
• 社群獲得性肺炎患者的症狀可以分為呼吸道症狀和全身症狀。一部分患者在發病前曾經有上呼吸道病毒感染的症狀。
• 呼吸道症狀常見咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，痰液可呈現黏性或膿性痰，有時甚至咳出血痰。此外，患者還可能會出現發熱、寒戰、頭痛、乏力、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉疼痛和關節疼痛等全身性症狀。
• 社群獲得性肺炎如果治療不及時或不徹底，可能會出現肺纖維化、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、肺部感染和身體其他部位的感染。
• 當原有的呼吸道疾病症狀加重，或是出現了新的症狀（例如咳嗽、咳痰、發熱等），需及時就醫。
• 醫生通過詢問症狀和病史、常規體格檢查、血液檢查和胸部影像學檢查來作出診斷。有時還需要採集患者的痰液、血液或尿液標本來進行細菌培養以明確病原體。
• 在社群獲得性肺炎診斷建立之後，醫生會評估患者的肺炎嚴重度，以便選擇恰當的治療場所（門診治療或住院治療）。
• 明確病原學診斷結果之前，患者需要先進行初始經驗性抗菌治療。病原體確定後再採用針對性治療方案。此外，一些輔助治療措施（氧療、機械通氣、體外膜肺氧合）對於社群獲得性肺炎患者也是必要的。
• 社群獲得性肺炎患者在家治療時，應遵循醫囑使用抗菌藥物治療。針對發熱、咳痰等症狀可以採用相應的對症藥物，必要時採用輔助措施幫助降溫和排痰。飲食應清淡，多吃高蛋白，高熱量，容易消化的食物，多喝水。
• 戒菸、避免酗酒、保證充足營養、保持口腔健康和良好的手衛生習慣，有助於預防肺炎的發生。接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可以減少特定人群罹患肺炎的機會。

社群獲得性肺炎如果治療不及時，患者可能會出現較為嚴重的肺部或全身性疾病進展，因此當原有的呼吸道疾病症狀加重，或是出現了新的症狀（例如咳嗽、咳痰、發熱等），請及時就醫。醫生通過詢問症狀和病史、常規體格檢查、血液檢查和胸部影像學檢查來作出診斷。有時還需要採集患者的痰液、血液或尿液標本來進行細菌培養以明確病原體。

應何時就醫？

當原有的呼吸道疾病症狀加重，或是出現了新的症狀（例如咳嗽、咳痰、發熱等），請及時就醫。

就診科室

• 呼吸內科

醫生如何診斷？

醫生一般通過以下手段來診斷社群獲得性肺炎：

• 詢問症狀及病史
• 體格檢查
• 血常規檢查
• 胸部影像學檢查：包括胸部 X 線檢查和 CT 檢查。
• 病原學檢查：門診治療的輕、中度患者不必全部進行病原學檢查，只有當初始經驗性治療無效時，醫生才會採集痰液、血液或尿液等標本進行病原學檢查。住院患者要同時採集血液和呼吸道標本進行檢查。合併胸腔積液的患者還需要抽取積液檢查。

社群獲得性肺炎的診斷標準

• 社群發病。
• 肺炎相關臨床表現：
  1. 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；
  2. 發熱；
  3. 肺實變體徵和（或）聞及溼性囉音；
  4. 外周血白細胞大於 10×10^9/L 或小於 4×10^9/L，伴或不伴細胞核左移。
• 胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合 1、3 及 2 中任何一項，併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎後，可建立臨床診斷。

醫生可能會詢問患者哪些問題？

• 都出現了哪些症狀？什麼時候出現的？
• 最近有沒有患過呼吸道疾病？
• 是否吸菸或飲酒？
• 是否有其他基礎疾病？
• 最近有沒有使用過藥物？都有哪些？
• 工作或日常是否會接觸有毒、有害物質？

患者可能會諮詢醫生哪些問題？

• 我的症狀可能是什麼原因導致的？
• 我需要做哪些檢查？
• 要多久才能治好？
• 會不會有後遺症？
• 會不會進展成肺癌？
• 需不需要戒菸戒酒？
• 日常生活中有哪些需要注意的問題？

社群獲得性肺炎患者在家治療時，應遵循醫囑使用抗菌藥物治療。針對發熱、咳痰等症狀可以採用相應的對症藥物，必要時採用輔助措施幫助降溫和排痰。飲食應清淡，多吃高蛋白，高熱量，容易消化的食物，多喝水。

社群獲得性肺炎患者日常有哪些注意事項？

• 嚴格遵循醫囑使用抗菌藥物治療：在未徵得醫生同意前不能擅自停藥或更換藥物。
• 一般護理：
  • 患病期間患者最好不要劇烈運動，應保持適當的活動。
  • 保持家中環境清潔舒適，溫度和溼度適宜。
  • 注意保暖。
  • 注意開窗通風，保持室內空氣清新。
  • 戒菸，避免酗酒，不要熬夜。
• 發熱的護理：
  • 低熱時多飲水，採用物理降溫。
  • 高熱時（體溫高於 38.5℃）可以口服退燒藥，例如對乙醯氨基酚、布洛芬等。
  • 發汗量多的病人，可在飲用水中加少量的食鹽以補充發汗導致的鹽分丟失。
• 協助排痰：對於痰液分泌增多的患者，口服祛痰藥可以幫助排痰。但是很多年齡大、體質弱的患者，即使口服祛痰藥物，仍然咳痰費力，此時家人可以協助排痰。具體方法為：囑咐患者取坐位，身體略向前傾，操作者五指併攏呈弓形做成空心掌，用中等以病人能承受為宜的力量、以腕關節的力量，以 40～50 次/分的頻率從病人背部由下往上、由外至內叩擊，每次 10～15 分鐘。當然如果病人在霧化治療後行叩擊排痰效果更好，因為霧化後痰液稀釋，叩擊時更容易排出。
• 飲食：應給予高蛋白，高熱量，容易消化的飲食，並鼓勵患者多喝水。

在社群獲得性肺炎診斷建立之後，醫生會評估患者的肺炎嚴重度，以便選擇恰當的治療場所。對於部分患者需要採集標本進行病原學診斷。明確病原學診斷結果之前，需要為所有的患者選擇恰當的抗感染藥物和治療方案，實施初始經驗性抗菌治療。病原體確定後再採用針對性治療方案。此外，一些輔助治療措施對於社群獲得性肺炎患者也是必要的。

如何治療社群獲得性肺炎？

社群獲得性肺炎病情的嚴重程度評估，對於選擇適當的治療場所、採用經驗性抗感染藥物初始治療和合適的輔助支援治療具有重要意義。因此，在社群獲得性肺炎診斷建立之後，醫生會使用肺炎嚴重度評價量表來評估患者的肺炎嚴重度。

對於部分患者需要採集標本進行病原學診斷。明確病原學診斷結果之前，需要為患者選擇恰當的抗感染藥物和治療方案，實施初始經驗性抗菌治療。病原體確定後再採用針對性治療方案。此外，對於中、重症患者採用補液、保持水電解質平衡、營養支援和物理治療等輔助治療手段也是必要的。

社群獲得性肺炎的嚴重度評估

肺炎嚴重度評價量表包括肺炎嚴重指數 (pneumonia severity index，PSI) 評分、CURB-65 評分、CRB-65 評分等。不同的國家建議使用的評分標準也不盡相同。在我國，目前建議使用 CURB-65 評分作為判斷社群獲得性肺炎患者是否需要住院治療的標準。

• 0~1 分：原則上門診治療即可；
• 2 分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；
• 3~5 分：應住院治療。

同時，任何評分系統都還要結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能和治療依從性等綜合判斷。

此外，醫生還會根據一系列參考標準來判斷是否為重症社群獲得性肺炎。一旦被診斷為重症肺炎，需要密切觀察，積極救治，有條件時要入住 ICU 治療。

社群獲得性肺炎有哪些治療藥物？

社群獲得性肺炎在確診之後，需要根據經驗使用抗菌藥來進行初始治療。並在初始治療後 48~72 小時對治療及時進行評價。有效的治療首先表現為體溫下降，呼吸道症狀改善。其次為白細胞恢復。症狀明顯改善的患者可以維持原治療方案。

初始治療 72 小時後如果症狀無改善，或者改善後又發生惡化，視為治療無效，也叫做“無反應性肺炎”。此時，醫生會重新核實社群獲得性肺炎的診斷，重新對流行病學資料分析，並結合病原體檢查結果調整抗感染藥物，必要時需要重複病原學檢查。

一旦獲得病原體檢查結果，就可以進行鍼對性治療。

需要注意的是，抗感染治療不僅要考慮到可能的致病菌問題，還要考慮耐藥性的問題。在我國，不同地區的病原體流行病學分佈和抗菌藥物的耐藥情況差異較大，因此在選用治療方案時，需要結合患者所在地區的流行病學情況。

社群獲得性肺炎有哪些輔助治療方案？

• 氧療
• 機械通氣
• 體外膜肺氧合

細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體都可以引起社群獲得性肺炎。另外，有時社群獲得性肺炎並不是單一的致病菌，有 10% 左右為混合感染。

社群獲得性肺炎是由什麼引起的？

細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體都可以引起社群獲得性肺炎。但是社群獲得性肺炎的致病原在不同國家和地區之間存在明顯差異，而且會隨著時間的推移發生變遷。

• 細菌：常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體和肺炎支原體。其中肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人社群獲得性肺炎的重要致病菌。
• 病毒：常見的病毒包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎轉換病毒和副流感病毒。其中流感病毒感染在我國的成人社群獲得性肺炎中佔首位。需要注意的是，初始為病毒性的肺炎後期也可能會繼發細菌感染。
• 真菌：常見的包括莢膜組織胞漿菌和粗球孢子菌。
• 寄生蟲：發達國家常見，包括犬弓蛔蟲等。

哪些人群容易感染社群獲得性肺炎？

• 吸菸人群。
• 有肺部的基礎疾病，例如慢阻肺或哮喘。
• 小於 1 歲的嬰兒，或高於 65 歲的老人。
• 免疫系統功能受損的人群。
• 人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者。
• 服用毒品（如可卡因）的人群。
• 長期接觸有毒化學物質的人群。
• 酗酒人群。
• 服用質子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑等）者。
• 近期曾患感冒或流感者。

社群獲得性肺炎患者的症狀可以分為呼吸道症狀和全身症狀。一部分患者在發病前曾經有上呼吸道病毒感染的症狀。

社群獲得性肺炎有哪些症狀？

• 呼吸道症狀：常見咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，痰液可呈現黏性或膿性痰，有時甚至咳出血痰。
• 全身症狀：患者可能會出現發熱、寒戰、頭痛、乏力、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉疼痛和關節疼痛等症狀。

社群獲得性肺炎有哪些危害？

社群獲得性肺炎如果治療不及時或不徹底，可能會產生以下危害：

• 肺纖維化
• 肺膿腫
• 膿胸
• 支氣管擴張
• 肺部感染
• 感染隨血液流動，可能引起身體其他部位的感染，如腦膜炎、感染性心內膜炎等。若菌栓種植到肝臟、腎臟還會導致肝膿腫、腎膿腫。

• 戒菸；
• 避免酗酒；
• 保證充足營養；
• 保持口腔健康；
• 保持良好的手衛生習慣；
• 接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗。