十二指腸瘻：症狀、病因及如何治療

十二指腸瘻是一種嚴重併發症，它引起一系列全身和區域性病理生理紊亂，處理上十分棘手。至今病死率仍高達25%以上。引起十二指腸瘻最常見的原因，醫源性約佔80%，其次是創傷，包括開放性和閉合性損傷約佔10%，再者腫瘤、結核、Crohn病及放射性等病理因素約低於10%。

檢查

1.實驗室檢查

選擇做血、尿、便、常規生化及電解質檢查。

2.X線檢查

包括腹部透視、腹部平片和消化道鋇劑造影

(1)腹部透視和腹部平片：有時可見膽囊內積氣，是診斷十二指腸內瘻的間接依據,但要與產氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑑別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘻時，腹部平片可見腎區有空氣陰影和不透X線的結石(佔25%～50%)。

(2)消化道鋇劑造影：消化道鋇劑造影能提供內瘻存在的直接依據，可顯示十二指腸內瘻瘻管的大小、走行方向、有無岔道及多發瘻。

(3)靜脈腎盂造影：十二指腸腎盂(輸尿管)瘻患者行此檢查時，因病腎的功能遭到破壞，常不能顯示瘻的位置，但從病腎的病變可提供瘻的診斷線索。

3.超聲、CT、MRI檢查

可從不同角度不同部位顯示肝內外膽管結石及消化道病變的部位、範圍及膽管的形態學變化，而對十二指腸內瘻的診斷只能提供間接的診斷依據。

4.ERCP檢查

診斷

十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)檢查,內鏡可直接觀察到十二指腸內瘻的瘻口，同時注入造影劑，可顯示瘻管的走行大小等全貌，確診率可達100%，是十二指腸內瘻最可靠的診斷方法。

鑑於十二指腸瘻治療十分困難，如何預防其發生就顯得更為重要。如對擇期手術病人，術前手術方案的周密設計，良好的術前準備和細緻的手術操作等均不容忽視。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除時要特別注意，不要過度勉強切除十二指腸球部的潰瘍瘢痕，遇到這種情況寧願採用潰瘍曠置以策安全。

現根據十二指腸瘻的不同階段介紹幾種術式。

1.十二指腸殘端插管引流術

屬早期手術，在胃十二指腸術後1周左右，一旦發生急性十二指腸漏，應立即處理。但此階段的手術只能採用簡易方法，建立充分有效的引流。單純的腹腔或瘻孔周圍引流常不夠通暢，因此必須加行腸腔內引流。

2.十二指腸側壁插管引流術

在發病早期，假如十二指腸殘端破裂處瘢痕炎症嚴重，直接插管造瘻恐影響癒合，可予以修剪後縫合並加用網膜覆蓋，於附近安放雙腔引流管。另於十二指腸降部側壁戳孔插入一條F18-20T管造瘻接負壓吸引。此法同樣適用於十二指腸創傷或醫源性損傷病例。效果與術後管理與殘端插管引流相同。

3.帶蒂漿肌層片貼敷修補術

經過早期積極治療瘻孔仍不癒合的患者，往往多有某些機械原因。如：瘻孔遠端有梗阻，面板與黏膜形成連線的脣狀瘻，經過膿腔而到體表的複雜瘻，瘻的部位有活動性病變，如Crohn病、結核或惡性腫瘤等，這些因素必須經過決定性手術才能解決。

4.空腸、十二指腸Roux-Y式吻合術

在嚴重十二指腸殘端瘻或腸壁巨大缺損的側壁瘻的病例，疑及瘻口遠端的十二指腸或空腸輸入襻有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會造成十二指腸腔內高壓。對這種型別的十二指腸瘻，採用通常的修補或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，而必須採用Roux-Y式吻合術，才能使十二指腸腔內得到充分的減壓和引流，瘻口徹底癒合。對於十二指腸殘端瘻應行十二指腸空腸端側Roux-Y吻合。而對十二指腸側壁瘻則以側端或側側Roux-Y式吻合為宜。

引起十二指腸瘻最常見的原因，醫源性約佔80%，其次是創傷，包括開放性和閉合性損傷約佔10%，再者腫瘤、結核、Crohn病及放射性等病理因素約低於10%。十二指腸瘻分內瘻和外瘻，外瘻又可分為殘端瘻和側壁瘻，臨床上常見的B-Ⅱ式胃切除術後十二指腸殘端瘻尤為重要。致病的有關因素有以下方面：①十二指腸嚴重瘢痕使殘端閉合不完善。②十二指腸殘端遊離過長或縫合過密或結紮過緊而導致組織壞死。③十二指腸床周圍積留血凝塊或炎性滲出物可誘發感染而影響癒合。④輸入襻急性梗阻引起十二指腸端爆裂。⑤營養不良，低蛋白血癥同樣是影響殘端癒合的重要因素。

臨床表現

行胃切除術後，患者突然出現上腹部壓痛及肌緊張，持續發熱，全身感染中毒症狀，嚴重時可有胸腔積液和呼吸困難，要考慮有十二指腸瘻的可能。