十二指腸憩室：症狀、病因及如何治療

憩室可發生在胃腸道任何部位，為突出於腸壁外的圓形、橢圓形或管形的袋狀物。

十二指腸憩室（duodenal diverticulum，DD）的發病率在胃腸憩室中居第 2 位，是僅次於結腸憩室的常見憩室。其發病率差異頗大（很多十二指腸憩室不出現臨床症狀），從 1.83％到 32.8％不等。男女發病率無明顯差異。十二指腸憩室各年齡段均可發生，以老年人為主，且隨年齡增長髮生率升高。最早由 Chomel 於 1710 年報道，其屍檢發生率可高達 22％。直徑從數毫米至數釐米，可為單發或多發。
該病的主要病因是先天性發育不良，造成十二指腸腸壁侷限性向外呈囊狀突出（原發性憩室），或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉引起（繼發性憩室）。以十二指腸降部多見（約 80%），且多位於十二指腸內側。75% 的憩室位於十二指腸乳頭周圍 2 cm 範圍內，故又稱為乳頭旁憩室（juxta-ampullary duodenal diverticulum，JAD）。乳頭旁憩室又可以分為：
- A 型：乳頭旁憩室；
- B 型：憩室內乳頭（intradiverticular papilla）。
90% 的十二指腸憩室患者沒有症狀，主要在非相關症狀的檢查中偶然發現。少數患者存在諸如進食後上腹部不適、腹脹、消化道出血、腸梗阻及穿孔等症狀。
根據十二指腸憩室所產生的症狀和相關疾病，可採取內科保守治療、ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）治療及手術治療。

由於大多數十二指腸憩室患者是沒有症狀的，大多是在常規檢查或者體檢過程中，行胃腸道 X 線鋇餐檢查或者胃十二指腸鏡（俗稱胃鏡）檢查偶爾發現。患者即使有症狀，大多也是一些不典型的腹部不適症狀，因此無需為了診斷十二指腸憩室而特別就診。

哪些情況需要及時就醫？

由於十二指腸憩室所可能造成的相關症狀不典型，因此如出現上腹部隱痛不適，腹脹、噁心、嘔吐、噯氣等症狀，門診檢查未發現其餘疾病時，需要考慮十二指腸憩室。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

消化道出血：雖然十二指腸在曲氏韌帶以上，但十二指腸降部、十二指腸乳頭附近的憩室多發（78%），離胃十二指腸交界的幽門“稍遠”。因此該部位的出血，很少表現為嘔血，大多數為黑便為主。因此患者如果發現黑便，需要立即就醫。如若長期慢性失血所導致的中-重度貧血，如出現活動後心悸、心慌、氣促、頭暈，眼花、暈厥等嚴重貧血症狀時，甚至需要撥打 120 急診就診。
消化道穿孔：雖然十二指腸憩室的解剖結構特點決定了大多數的穿孔多為腹膜後穿孔，臨床症狀不典型，但如果疼痛程度突然加重，或出現腰背部疼痛加重，此前又有十二指腸憩室病史的情況，需要考慮穿孔，需要立即就診，必要時 120 急診就診。

建議就診科室

消化內科
普外科

醫生如何診斷十二指腸憩室？

因十二指腸憩室是解剖結構的改變，所以大多在常規檢查或者體檢過程中，行胃腸道 X 線鋇餐檢查或者胃十二指腸鏡（俗稱胃鏡）檢查偶爾發現。對於十二指腸憩室中比較特殊的一種 Lemmel 綜合徵，有相應的診斷標準。

若懷疑引起症狀的原因是十二指腸憩室，則必須排除其他疾病，且 X 線檢查顯示狹頸的憩室，鋇劑滯留憩室內大於 6 小時。十二指腸憩室主要通過胃腸鋇餐檢查和十二指腸鏡的檢查確定診斷。

1988 年，Hasan 等提出 Lemmel 綜合徵的診斷標準為：典型梗阻性黃疸發作史；有乳頭炎所致的胰腺炎及膽管炎；基於 ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）等影像學證據的十二指腸降段憩室壓迫、膽道梗阻而無膽道結石，或鋇劑造影在憩室內長時間滯留（>6 小時）；排除引起黃疸的其他常見疾病所致。

簡單的理解為，患者有十二指腸憩室，同時反覆發作膽管炎或胰腺炎，又無膽道結石影像學證據，可以考慮 Lemmel 綜合徵的診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

此前有否行胃十二指腸鏡檢查？結果如何？
是否有十二指腸球部潰瘍病史？
是否長期有空腹痛，進食後症狀緩解的情況發生（十二指腸球部潰瘍的典型症狀）？
是否有自覺大便顏色變深（黑便）或者有乏力，頭暈、暈厥（消化道出血、貧血的症狀）？
是否感覺面板或者鞏膜時不時有黃染，同時伴有發熱，腹痛（梗阻性黃疸的症狀）？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我是怎麼患上十二指腸憩室的？需要特殊治療嗎？
我需要做哪些檢查？
什麼特殊情況需要來醫院就診？
目前的症狀所對應的併發症都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？

因十二指腸憩室患者大多無症狀或者表現為不典型的腹部症狀。相反在實際臨床工作中，較多檢查發現十二指腸憩室的患者，會因社會心理因素而出現一些軀體症狀（不典型的腹部症狀）。

具體日常注意事項如下：

根據大多數十二指腸憩室產生併發症的根源，為憩室內容物瀦留造成黏膜炎症、感染，因此日常可以通過改變體位的方法，靠重力作用來減少憩室內容物。而體位的方向可以根據胃腸鋇餐檢查的結果來確認。而大多數的十二指腸乳頭旁憩室可以嘗試右側臥位。
對於明確為十二指腸潰瘍活動期的患者，應積極進行內科治療和複查，規範的藥物治療可以縮短潰瘍的癒合時間，也可相應減少繼發性十二指腸憩室的發生。

沒有症狀的十二指腸憩室不需要特殊治療，但一旦發生相應的併發症，可以根據不同的疾病進行規範治療。對於相對較多見且反覆發作的憩室炎或者梗阻性黃疸，可用相應的內科藥物治療和手術治療。這些疾病治療的目的和原則為控制感染和減少梗阻。

內科保守治療

患者如無明顯臨床症狀，或者有症狀而未合併膽胰管壓迫、大出血、穿孔等其他病變，一般首先採用保守治療，包括調節飲食、抗酸、解痙、抗炎和利用體位引流排出殘留在憩室內的食物。

在飲食方面，出血、穿孔及壓迫胰管引起胰腺炎者，應禁食；壓迫膽管引起膽囊炎、膽管梗阻者，應遵醫囑進低脂飲食或禁食。
對於特殊的 Lemmel 綜合徵多可採用藥物治療和內鏡治療。內鏡治療包括 ERCP、經內鏡十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy ，EST ）、支架置入。
嚴重者需要進行傳統外科開腹或腹腔鏡手術治療。對於臨床症狀輕，發作頻率低，經敏感抗菌藥物抗感染、保肝降黃、制酸和抑酶等綜合治療 1 周內好轉者，可不予手術干預，但仍需加強隨訪；若病情反覆發作、有手術適應徵，則應積極採用內鏡或外科手術，不建議過分強調藥物治療而延誤病情。
而目前治療性 ERCP 已成為診治 Lemmel 綜合徵的主要方法。大部分患者可選用 ERCP 及其相關操作，大大降低了開腹或腹腔鏡外科手術干預的比例。

手術治療

手術治療的適應症有：

由憩室引起的消化道症狀經非手術治療無效者；
由憩室引起膽道、十二指腸、胰管梗阻；
X 線顯示或內鏡下憩室巨大，鋇劑在憩室內停留時問>6 小時；
由憩室引發反覆發作的胰腺炎；
由憩室引發膽道感染和膽管結石；
憩室有出血、壞疽及穿孔；
反覆的憩室炎症導致縮窄性十二指腸乳頭炎形成；
憩室癌變。

憩室切除術

對於十二指腸乳頭旁憩室（JPDD），憩室切除術僅適用於部分憩室較大、尋找較易的憩室。憩室切除術相對安全，適用於十二指腸降段外側的憩室，同樣也適用於憩室出血和穿孔的患者。如果術中發現憩室深埋胰腺實質內，切除術容易損傷膽管、胰管，術後易發生腸瘻及胰瘻等，故此時應放棄切除憩室而行轉流手術。

轉流手術

轉流手術又分為胃大部切除術和膽總管空腸 Roux—en—Y 吻合術。

胃大部切除術行畢 Ⅱ 式吻合，曠置十二指腸，防止食物進入憩室內瀦留，而避免憩室炎症的反覆發作，從而使膽胰液引流通暢，有利於控制逆行性感染。對於切除困難的乳頭旁憩室、多發性憩室，胃大部切除術是一種安全常用的手術方式。由於胃術後的併發症，也有人提出保留幽門的十二指腸曠置術治療十二指腸憩室，避免殘胃排空障礙、反流性胃炎等，同時可減少膽汁反流，有利防止殘胃癌的發生。
膽總管空腸 Roux—en—Y 吻合術，適用於膽囊結石、膽總管結石和 Oddi 括約肌（膽總管和胰管末端及壺腹部周圍各有環形括約肌）狹窄並存乳頭旁憩室者，此時如果不伴有胰腺和胰管狹窄的問題，可以只針對膽道的問題進行處理，沒有必要切除憩室。膽囊切除術，膽總管空腸 Roux—en—Y 吻合術是一種常用的術式選擇。

其他治療方法

胰十二指腸切除術：如十二指腸憩室癌變或壺腹周圍癌，憩室大出血、穿孔後無法用簡單的常規手術解決，或者憩室切除等其他的手術後出現膽胰漏或梗阻等併發症，可行胰十二指腸切除術。

疾病發展和轉歸

如行內科保守治療後，因憩室的解剖結構未改變，因此有反覆復發的可能。但由於大多數的十二指腸憩室患者無症狀，或表現為輕微的腹部不適症狀，內科保守治療有效，因此如無嚴重併發症，無需太多顧慮。

十二指腸憩室按其病理型別可以分為原發性和繼發性，原發性就是天生的，繼發性就是由於周邊疾病（炎症）疤痕造成。

十二指腸憩室的常見原因有哪些？

原發性憩室是由於先天性十二指腸區域性腸壁肌層缺損引起的，憩室壁由黏膜、黏膜下層與結締組織組成，肌纖維成分很少。好發於十二指腸乳頭附近，因其是血管、膽管、胰管穿透腸壁的部位，肌層很薄，腸腔內壓力增高，粘膜可通過薄弱處向外突出形成憩室。
繼發性憩室是由於十二指腸壁周圍組織炎症造成粘連，瘢痕牽拉十二指腸壁而形成，多見於壺腹部。另外可根據憩室突出方向與十二指腸腔的關係，可分為腔內型憩室（intraluminal duodenal diverticulum，IDD）和腔外型憩室（extraluminal duodenal diverticulum，EDD）。臨床常見的為腔外憩室，而腔內憩室罕見。

哪些人容易患十二指腸憩室？

根據十二指腸憩室的病因可知，原發性十二指腸憩室純屬天生，基因決定的。繼發性十二指腸憩室是由其周邊炎症所造成，因此長期反覆發作的炎症、潰瘍，或者炎症、潰瘍沒有完全癒合的患者更加容易患十二指腸憩室。

多數患者無特異性症狀，部分患者可有上腹部隱痛不適，腹脹、噁心、嘔吐、噯氣、出血、黃疸的表現，甚至出現穿孔或併發膽胰系統疾病，如處理不當可能會引起嚴重的併發症，甚至死亡。

十二指腸憩室的常見症狀有哪些？

需要反覆明確的是：十二指腸憩室本身只是一個解剖結構的改變，嚴格而言不屬於疾病範疇。但由於結構的改變，可能會出現相應的臨床症狀。
一般認為十二指腸憩室症狀主要有三種原因引起，且有相應症狀表現。
- 機械性原因引起，包括憩室排空障礙，憩室壓迫膽總管或胰管，十二指腸梗阻。
- 炎症引起，包括症狀誘發消化道潰瘍、膽囊結石或胰腺疾病，幽門痙攣，穿孔或出血。
- 瘤變，大約 5％左右的患者會有臨床症狀。

十二指腸憩室的常見症狀包括？

大多數患者表現為非特異性的上腹部不適，上腹部飽脹。隱痛是較常見的症狀，系憩室炎所致。腹部飽脹、隱痛不適多位於上腹部或臍周，多因進食加重，嘔吐緩解。

另外多數患者因膽胰系統疾病入院時發現十二指腸憩室，其症狀多表現膽胰系統疾病症狀。

1934 年，Lemmel 報道了十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JDD）壓迫膽胰管致膽管炎、梗阻性黃疸或胰腺炎，而不伴膽總管結石的疾病特徵，稱 Lemmel 綜合徵。

因此 Lemmel 綜合徵又被稱為十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合徵、十二指腸乳頭旁憩室-膽胰管綜合徵、壺腹旁憩室綜合徵、乳頭旁憩室綜合徵等，其以間歇性黃疸、發熱、上腹痛為主要臨床表現，是梗阻性黃疸少見的病因之一（約佔 0.8％）。

十二指腸憩室可能會引起哪些併發症？

十二指腸憩室併發症可以認為是兩種原因所產生的後果，一類是壓迫，另一類是感染。

常見併發症包括：

對周圍組織結構的機械壓迫，出現黃疸、膽管炎、急慢性胰腺炎等併發症；
炎症導致的憩室炎、潰瘍，憩室出血等。由於十二指腸憩室內容物瀦留細菌繁殖，炎性感染可引起憩室炎，繼之憩室黏膜糜爛出血，穿孔。有研究表明十二指腸憩室出血主要好發於十二指腸水平部和升部。十二指腸憩室穿孔由於憩室內容物瀦留，黏膜炎性糜爛併發潰瘍，多位於腹膜後，穿孔後症狀不典型，甚至剖腹探查仍不能發現，通常出現腹膜後膿腫，胰腺壞死，胰瘻。

十二指腸憩室作為解剖結構的改變，一旦形成無法預防，因此對於先天性的十二指腸憩室沒有有效的預防措施，而對於繼發性十二指腸憩室的預防，如日常注意事項。積極治療十二指腸活動期潰瘍，可以有效避免（減少）憩室的產生。