食管穿孔：症狀、病因及如何治療

• 什麼是食管穿孔？由於外傷、醫源性損傷、異物損傷以及一些自發性因素導致食管壁全層破裂。
• 患病情況如何？食管穿孔在食管良性病變中，佔比約為 7.8%，死亡率高達 22.3%~30.0%。食管穿孔男性多見，發病年齡最常見 50~70 歲。
• 為什麼會得這個病？主要的病因為外傷、醫源性損傷、異物損傷以及一些自發性損傷的因素。常見的危險因素包括特殊職業、飲酒、妊娠、基礎疾病（例如神經系統疾病、精神類疾病、長期咳嗽、哮喘、長期便祕、有食管基礎疾病等）
• 食管穿孔是如何分期的？按照食管穿孔發生過程分為急性、亞急性和慢性三期。
• 食管穿孔有什麼症狀？撕裂樣疼痛、皮下氣腫、吞嚥困難是食管穿孔最常見的症狀。
• 食管穿孔如何治療？治療方案主要包括保守治療和手術治療。本病的治療關鍵在於早期發現、及時積極治療。治療的難點在於選擇合適的手術時機。
• 食管穿孔有什麼危害？本病如果不及時治療，可能會導致感染、大出血及休克等嚴重併發症，危及患者生命。
• 食管穿孔如何預防？預防異物卡在食道，及時治療基礎疾病是本病的預防關鍵。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 頸胸部劇烈撕裂樣疼痛；
• 吞嚥困難、呼吸困難；
• 發音困難、聲嘶；
• 發紺：常常表現為面板黏膜出現青紫色；
• 頸部皮下氣腫；
• 縱膈氣腫；
• 腹肌痙攣；
• 心動過速、呼吸急促、發熱。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 嘔血；
• 休克、昏迷。

建議就診科室

• 普外科
• 急診科
• 消化內科

醫生如何診斷食管穿孔？

當醫生懷疑是食管穿孔時，通常將詳細詢問病史，結合實驗室檢查和 X 線檢查作出診斷，可能進一步通過食管鏡等檢查予以確診。

具體介紹相關檢查：

• 口服亞甲藍檢查：胸腔積液如果呈現藍色，則可診斷為食管穿孔。
• 實驗室檢查：
  • 胸腔積液酸鹼度檢查：該項檢查能輔助判斷是否是食管下段破裂。
  • 血常規：該項檢查能輔助判斷是否有炎症產生。
  • 細菌培養：取食管分泌物做細菌培養以及藥敏試驗，幫助判斷是否有感染髮生，並根據檢查結果針對性用藥。
• X 線檢查：該項檢查是檢查食管異物的主要方法，同時也是診斷食管穿孔的重要的檢測專案，但難以排除較小穿孔的存在。
• CT 掃描：該項檢查可以清晰顯示食管腔外改變，如：氣胸、心包積液、主動脈破裂以及骨折等，有助於診斷並初步判斷病因、發現併發症。
• 內鏡檢查：較少使用，除非 X 線檢查與造影檢查為陰性時使用。使用食管鏡能夠直接看到食管的損傷的位置、損傷的程度以及是否有被汙染，有助於治療方案的選擇。同時內鏡也可以用於取出吞入的異物、對食管周圍膿腫者進行管腔內的引流。
• 核磁共振（MRI）：該項檢查可以全面顯示併發症如縱膈膿腫、胸腔積液等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有什麼不舒服嗎？持續時間多久了？
• 有沒有吞嚥過下異物？什麼時候吞下的？是什麼東西？是什麼形狀的？異物卡住的部位是哪裡？
• 有胸背痛的症狀嗎？會不會在吞口水的時候加重呢？會不會在活動時加重呢？在那種姿勢的時候最痛呢？
• 有沒有食管的相關病史呢？比如說食管狹窄、食管癌等。
• 有沒有懷孕？
• 有沒有哮喘、癲癇、神經系統疾病呢？
• 有沒有接觸過腐蝕性的物體呢？
• 有沒有嘔血的病史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 飲食上我應該注意一些什麼？什麼時候可以吃飯？
• 這個疾病能完全治好嗎？
• 會不會留下什麼後遺症？
• 我應該怎麼預防再次穿孔呢？

具體日常注意事項如下：

• 術後注意事項：如果患者做了手術，術後注意保持敷料乾燥乾淨，保持引流管的乾淨。術後在食管恢復之前不要進食。
• 術後複查：術後 3 個月到醫院複查。複查時，可能會做頸胸部 X 線檢查，食管造影檢查或者內鏡檢查等專案。
• 飲食：
  • 傷口癒合前，不可經口飲食；
  • 手術患者術後飲食術後３天逐漸從流質飲食（粥、水）過渡到半流質飲食（麵糊），再到正常飲食。少吃油膩食物。
  • 如果為異物嵌頓性穿孔，應該改變不良飲食習慣：吃飯應該細嚼慢嚥，吃魚於帶有骨頭的食物時應該謹慎，防止誤吞。當有異物嵌頓時，切勿食用饅頭強行吞嚥，應該及時就醫。
• 其他：注意口腔衛生，儘量不要吞嚥口水，以免傷口感染。

食管穿孔的治療關鍵取決於是否及時治療。對於頸部食管穿孔患者，穿孔小、發現早的患者可以選擇非手術治療。穿孔時間長、裂口大或者貫通傷、形成膿腫者或者遠端梗阻的患者，一般選擇手術治療。胸部食管穿孔一般選擇手術治療。

藥物治療

抗生素治療：目的是治療與預防感染。在確診食管穿孔後，醫生會盡早使用廣譜抗生素預防感染，對已經發生感染的患者，在細菌學檢查後，會有針對性地使用抗生素。

手術治療

• 食管修補手術：主要適用於穿孔 24 小時內的患者，直接縫合食管破損部位，切開膿腫吸盡膿液。
• 閉合缺損：適用於食管穿孔時間較長、炎症水腫明顯的患者，術中使用醫用補片修補。
• 食管置管術：目的是引流，促進食管恢復。適用於晚期胸內食管穿孔患者。
• 頸段食管外接並胃造口術：目的是減少食管汙染機會，促進食管恢復。
• 全胸食管切除術：目的是切除破損食管，避免併發症發生。

一般治療

• 禁食和儘量不要吞嚥口水：防止食物、口水從穿孔處流入縱膈或者胸腔內，造成縱膈或胸腔感染。
• 支援治療：選擇腸內營養，加快食管穿孔的癒合速度，防止穿孔處食物洩漏汙染傷口。

疾病發展和轉歸

• 本病比較凶險，若不接受正規治療，可引起嚴重的併發症，如感染、大出血以及休克，危及生命。
• 經過及時正規治療後（24 小時內），大部分患者可以獲得臨床治癒，病死率較低，併發症較少。

食管穿孔主要病因包括外傷、衝擊波損傷、異物損傷以及自發性食管破裂等。

食管穿孔的常見原因有哪些？

• 衝擊波：高壓衝擊波強行經過口腔傳入食管，使得食管內部壓力急速增高導致食管破裂，例如輪胎爆裂、氧氣筒氣浪衝擊。
• 醫源性損傷：比較常見，最常見的原因是內鏡檢查、食管擴張、食管鏡下行組織活檢等。但醫源性穿孔的病死率低於其他原因引起的穿孔。
• 異物性食管損傷：異物嵌頓於食管也是食管穿孔的常見原因，引起穿孔的異物常常為銳利、不規則的物體，例如：骨頭、魚刺、義齒以及玩具等。
• 自發性食管破裂：較為少見，病因較為明確，常常在出現於妊娠劇烈嘔吐、嚴重的暈船、暴食、長期咳嗽、哮喘持續狀態、分娩、癲癇發作、用力排便等。
• 外傷：十分少見，分為開放性創傷和閉合性創傷。開放性創傷主要是由槍彈、彈片和刀器引起，常常合併心臟、大血管的損傷。閉合性食管穿孔常常見於胸骨與脊椎突然受到擠壓，導致食管廣泛破裂。

哪些人容易患食管穿孔？

有如下可變因素的人群，容易患該疾病：

• 特殊職業者：如軍人、士兵、警察等。
• 飲酒者。
• 妊娠婦女。
• 基礎疾病患者：
  • 神經系統疾病患者：如腦瘤、腦動脈瘤、腦瘤或者開顱手術後的患者，發生壓力性食管破裂的可能性增加；
  • 精神類疾病患者；
  • 長期咳嗽、有哮喘病史者；
  • 長期便祕的患者：在用力排便的過程中，腹壓增高，導致食管壓力增高；
  • 有食管基礎疾病患者，如食管狹窄、食管腫瘤或接受食管球囊擴張治療的患者；
  • 癲癇患者。

有如下不可變因素的人群，容易患該疾病：

• 年齡：兒童和老人是異物性食管穿孔的好發人群。兒童容易吞食異物。對兒童來說，吞食的異物一般為玩具、硬幣以及鈕釦式電池。由於老年人咽部敏感性低，吞食異物後反應遲鈍，難以及時發現，異物在咽部存在的時間長，造成食管穿孔的可能性大。對老年人來說，魚刺、肉骨以及假牙是常見的造成食管穿孔的異物。

疼痛、皮下氣腫、吞嚥困難等症狀是食管穿孔最常見的症狀。

食管穿孔的常見症狀有哪些？

不同部位的食管穿孔常見症狀有所差異，常見的症狀包括：

• 頸段食管穿孔：
  • 頸部疼痛：活動時加重；
  • 發音困難、聲嘶；
  • 吞嚥困難；
  • 皮下氣腫：通常出現頸部皮下氣腫，明顯隆起。
• 胸段食管穿孔：
  • 胸前區、肩胛間區及劍突下疼痛：在吞嚥、深呼吸時疼痛加重；
  • 吞嚥困難；
  • 呼吸困難；
  • 皮下氣腫
  • 發紺：常常表現為面板黏膜出現青紫色；
  • 嘔血：胸段食管臨近主動脈，如果穿孔累及主動脈損傷，可能出現不同程度的急性嘔血，從第一次嘔血到致命性嘔血的一般間隔時間 2 小時到 3 天不等。
• 腹段食管穿孔：
  • 上腹部疼痛；
  • 腹肌痙攣；
  • 心動過速、呼吸急促、發熱：出現該症狀後可迅速發展為敗血症及休克，這是腹部食管穿孔的特點。

食管穿孔可能會引起哪些併發症？

食管穿孔的進展過程，如果不及時治療，疾病進展可能出現的危害和結局包括：

• 頸深部感染或膿腫；
• 縱膈感染；
• 支氣管肺部及胸腔感染；
• 損傷大血管造成食管-動脈瘻管；
• 周圍臟器損傷；
• 食物栓塞；
• 呼吸困難；
• 休克。

具體預防方法如下：

針對可變的因素：

• 基礎疾病及時治療，加強防護：例如食管基礎疾病、神經系統基礎疾病、精神類疾病、妊娠劇烈嘔吐、長期咳嗽、哮喘、癲癇患者，應該及時就醫，治療基礎疾病。
• 飲酒會對消化道造成刺激，所以應限制飲酒。
• 加強教育：吞嚥異物後應該及時到醫院就診，不應該使用一些不正確的方法自行處理，切忌吞嚥大塊食物或食用饅頭、飯糰強行吞嚥。
• 養成良好進食習慣：進食時應該專心致志，細嚼慢嚥，儘量不要喝水。吃魚與帶有骨頭的食物時應謹慎，防止嚥下骨頭碎渣與魚刺。

針對不可變的因素：

• 家長應該看護好自己的孩子，不要把有被吞食風險的玩具給小朋友玩耍，避免誤食。
• 老年人應儘量避免食用有魚刺與骨頭的食物。定期檢查假牙有無脫落，睡前取下假牙。