食管自發性破裂：症狀、病因及如何治療

食管自發性破裂（spontaneous rupture of esophagus，SRE）是指除外傷、器械、異物外，由於嘔吐等原因引起的食管內壓突然增高所致的食管全層破裂，是胸外科少見的危急重症之一。

食管自發性破裂多見於 50～60 歲之間，男性發病率約為女性的 5 倍，好發於食管下段左後外側壁賁門上方 2.5～7.5 釐米，有 1~3 條裂口，呈縱行、線狀，裂口長度為 1~4 釐米，穿孔多破入左胸腔。
食管自發性破裂的主要原因是腹內壓急劇升高，其中嘔吐是最常見、最重要的原因，可因酗酒、暴食、嚴重暈船、暈車、妊娠等引起。
食管自發性破裂的典型臨床表現為嘔吐、胸痛、皮下氣腫三聯徵，發病急驟，進展快，早期即可發生化學性細菌性胸膜炎、縱隔炎等，並常有大量食物殘渣進入胸腔，發病凶險。若不及時正確處理，可因嚴重感染、休克、低氧血癥及呼吸、迴圈衰竭而死亡。
當出現劇烈嘔吐後突發下胸部或上腹部劇烈的撕裂樣銳痛，可向頸肩部放射，並伴有大汗淋漓、呼吸困難、吞嚥困難、躁動不安、面色蒼白等應立即就醫。
治療原則是迅速明確診斷、引流感染區域、妥善處理食管裂口、預防食管裂口閉合後再破裂。手術原則是時機宜早、時間從短、方法從簡，恢復食管連續性，切斷汙染源，清理被汙染的胸腔，充分引流。
食管自發性破裂需積極治療食管狹窄、腫瘤等原發病，忌暴飲暴食，戒酒，避免用力排便，保持大便通暢，術後患者需保證充足的營養供給，鼓勵早期活動，根據患者耐受程度，逐步增加活動量。

何時就醫

出現劇烈嘔吐，並伴有胸痛、皮下氣腫時應引起警惕，建議及時就醫查明原因。

就診科室

消化科
胸外科

就醫前準備

就醫前，請準備好既往病史資料及用藥資訊，並認真思考和回答下列問題，這些資訊有助醫生準確、快速的判斷病情：

在嘔吐前有暴飲暴食嗎？
疼痛發生前有沒有做重體力勞動？
懷孕多長時間了？孕吐厲害嗎？
暈車、暈船嗎？
大便困難嗎？大便乾結嗎？幾天一次大便？
既往有哪些病史？比如神經、消化系統方面的？
有沒有病毒感染病史？
做過胸片、胸部 CT 檢查嗎？
正在服用的藥物或者保健品有哪些？

常用檢查

病史：患者需告知醫生自己的病史、症狀、持續時間及發病前飲食、使用的處方和非處方藥物等資訊。
體格檢查：醫生會對患者進行全面細緻的體格檢查，尤其胸部、腹部檢查，以觀察呼吸節律、腹肌緊張度、有無胸腹部壓痛、摩擦音、皮下氣腫、液氣胸等。
正側位胸片、胸部 CT：具有重要價值，觀察有無縱隔氣腫或液氣胸，確定食管有無破裂及破裂部位。
食管水溶性碘劑造影：若見到碘劑溢位即可確診，並可明確裂口部位、長度。
胸腔穿刺或胸腔引流：簡易且必要，檢查積液性質。可在胸腔穿刺或引流前口服少量美藍液，若胸腔穿刺抽出物或引流物為酸性液體，或發現有食管渣滓，證實食管與胸腔間有交通存在，便可確診，美藍液可明確裂口部位、長度。
食管鏡：對於食管自發性破裂診斷具有確診意義，但作為有創檢查，不適合作為首選檢查方式。

治療原則和方法

食管自發性破裂的治療與就診早晚，破裂口部位、大小，進入縱隔或胸腔內胃內容物數量、汙染程度等密切相關。治療原則是迅速明確診斷、引流感染區域、妥善處理食管裂口、預防食管裂口閉合後再破裂。多數學者認為只要患者身體狀況能耐受開胸手術，都應立即行手術治療，手術原則是時機宜早、時間從短、方法從簡，恢復食管連續性，切斷汙染源，清理被汙染的胸腔，充分引流。

對於食管自發性破裂，醫生可能採取下列治療方法：

發病 24 小時內，應考慮急診手術。若超過 24 小時，在全身狀況允許、感染不嚴重的情況下也可手術治療，如雙層縫合食管，並用毗鄰的胸膜、大網膜、膈肌、肋間肌瓣覆蓋。
術中感染嚴重，不能修復食管者，可行破裂段食管切除、食管-胃頸部吻合術、膿胸擴清術、胸腔持續灌洗、縱隔及胸腔多管引流，以控制感染、促進癒合。
對發病時間長，患者年齡較大、心肺功能不良不能耐受手術者，可行保守治療，如胸腔閉式引流、食管腔內支架置入封堵破裂口（T 形管、矽膠管）、空腸造瘻管、空腸逆行減壓管、抗感染等，關鍵是液氣胸的處理、肺的完全膨脹，防止慢性膿胸形成。

常見原因

引起該症狀的常見原因包括：

腹內壓急劇升高：嘔吐是最常見、最重要的原因，如酗酒、暴食、嚴重暈船、暈車、妊娠等可引起劇烈嘔吐。使腹內壓急劇升高的其他原因有分娩、舉重物、用力排便、哮喘持續狀態等。
食管遠端梗阻：食管蹼、食管環、食管狹窄、腫瘤壓迫等。
食管壓力升高：用力吞嚥、腦動脈瘤、腦瘤、腦出血、開顱術後等。
食管本身病變：反流性食管炎。
病理性穿孔：皰疹病毒、念珠菌病、人類免疫缺陷病毒感染等。

此外，在一些罕見情況下，乾嘔也可能導致該症狀。

臨床表現

食管自發性破裂的典型臨床表現為嘔吐、胸痛、皮下氣腫三聯徵，逐漸進展為液氣胸、化學性細菌性胸膜炎、縱隔炎、敗血症和感染性休克，若不及時正確處理，可因嚴重感染、休克、低氧血癥及呼吸、迴圈衰竭而死亡。

一些具體表現如下：

劇烈嘔吐。
疼痛：嘔吐後突發下胸部或上腹部劇烈的撕裂樣銳痛，吞嚥、深呼吸、活動、體位變動時疼痛加重，可向頸、左肩、左上腹或左季肋部放射，疼痛劇烈時嗎啡也無法緩解。
呼吸困難、吞嚥困難、口渴感。
嘔血：少見，可嘔吐少量鮮血。
縱隔、皮下氣腫：用手按壓皮下氣腫部位的面板，可引起氣體在皮下組織內移動，並有捻發感或握雪感。
休克：劇烈疼痛、缺氧和失血導致，表現為躁動不安、面色蒼白、大汗淋漓、面板溼冷、血壓下降、呼吸急促、心動過速、脈搏細速等。

日常中可通過以下措施進行防護：

積極治療食管狹窄、腫瘤等原發病。
術後護理注意事項：抬高床頭 30～45 度，避免返流。保持口腔衛生，使用蘇打水漱口。儘早拔除胃管、導尿管、胸腔引流管。拔胃管之前可用美藍注入胃管，若 5 小時內胸腔引流管中無美藍流出，可予拔除。另外根據藥敏結果予抗生素抗感染。
飲食：忌暴飲暴食，術後患者需保證充足的營養供給，從靜脈營養過渡到腸內營養，如每日由能全力、米湯、菜湯、牛奶等提供熱能，以提高自身免疫力。
運動：鼓勵患者早期活動，可增大肺活量，改善肺功能，有利於體力恢復。可使用吸氣訓練器訓練呼吸肌，具體做法是：患者取坐位或半坐臥位，一隻手拿著呼吸訓練器，先做 1 次正常的深呼吸，然後把吸氣嘴緊含在嘴裡，慢慢吸氣把球吸起，並保持吸氣狀態停頓 5～10 秒，再取出吸氣嘴，縮脣慢呼氣，每天可訓練 3～4 次，訓練時間根據患者個體呼吸功能情況而定。對於長期臥床患者，易發生肌肉廢用性萎縮，先在床上主動鍛鍊，然後在體力允許的情況下下床鍛鍊，可在床邊做深呼吸及咳嗽、站立、排尿、走動等。活動量循序漸進，根據患者耐受程度，逐步增加活動量。
其他：患者需保持積極樂觀的心態，可聽舒緩的音樂、多和醫護人員溝通。不要飲酒。避免用力排便，保持大便通暢，如排便困難或大便乾燥，應多吃纖維素含量高的食物，如芹菜、燕麥等，或在醫生指導下使用軟化大便藥物。