糖尿病乳酸性酸中毒：症狀、病因及如何治療

各種原因引起血乳酸水平升高，而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒，在糖尿病的基礎上發生的乳酸性酸中毒，被稱為糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic lactic acidosis），是糖尿病三大急性併發症之一，是一種少見但嚴重的急性併發症。

臨床發生率低至 0.003%，發病急，病情重，死亡率高達 50%~80%。
糖尿病患者長期大量使用雙胍類降糖藥（降糖靈等）、感染或合併有其他重要臟器疾病等情況時，能夠增加發生乳酸性酸中毒的風險。
症狀與體徵可不特異。輕症可僅有呼吸稍深快；中、重症有深大呼吸不伴酮臭味（爛蘋果味）、嗜睡、神志模糊、昏迷等症狀，可伴噁心、嘔吐、腹痛等。臨床上常被原發或誘發疾病的症狀所掩蓋，易誤診或漏診。
主要通過及時停用引起乳酸性酸中毒的藥物，適當補液、補鹼，控制感染，補充胰島素，糾正休克等方法去除誘因，對症治療，必要時需血液透析。由於該病目前尚缺乏滿意的療法，應以預防為關鍵，早期發現，及時治療。
預防應戒酒；遵照醫囑合理用藥，定期隨訪；嚴重的肝腎損害、心功能不全、休克的糖尿病患者，應禁用雙胍類降糖藥物；糖尿病患者出現乏力、嗜睡等情況時，應提高警惕，及時就醫。

糖尿病患者中，尤其在使用雙胍類藥物或含有該成分的降糖藥物過程中，如出現不典型乏力、噁心嘔吐、頭昏、嗜睡等症狀時，應及時測動脈血氣，做到早發現、早確診、早治療，或可大大降低病死率。

哪些情況需要及時就醫？

糖尿病乳酸性酸中毒輕微時可僅有呼吸稍深快，因此在合併感染或器官功能異常，以及在使用雙胍類藥物或含有該成分的降糖藥物的糖尿病患者，需要格外留意自己的身體狀況。一旦出現呼吸深快而不伴酮臭味（爛蘋果味），血壓和體溫可下降，嗜睡、昏迷或休克等跡象，應迅速前往急診科或撥打 120 就醫。

建議就診科室

內分泌科。
急診科。

醫生如何診斷糖尿病乳酸性酸中毒？

對口服雙胍類降糖藥物的糖尿病患者，出現嚴重酸中毒而酮體無明顯增高者，應考慮本病，休克狀態下伴有酸中毒者，可不經血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒。

診斷要點包括：

有糖尿病病史：但大多數患者血糖不甚高，沒有顯著的酮症酸中毒。
酸中毒的證據：如動脈血 pH 不高於 7.35，血碳酸氫根小於 10.0 mmol/L，陰離子間隙大於 18.0 mmol/L CO₂ 結合力小於 9.0 mmol/L，血白細胞大多增高，血酮體一般不升高或輕度升高。如能排除酮症酸中毒、腎衰竭等診斷，則應高度考慮乳酸性酸中毒的可能。
血乳酸水平升高：血乳酸水平在 2~5 mmol/L 時，患者多呈代償性酸中毒，這種僅有乳酸過高而無酸中毒者，可稱為高乳酸血癥。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超過 5 mmol/L，這是乳酸性酸中毒的主要依據。

醫生可能詢問患者（或家屬）哪些問題？

有糖尿病嗎或者其他病史嗎？
糖尿病持續多久了？血糖控制得還好嗎？
在服用哪些藥？每天吃幾次？每次吃幾片？
最近還有哪些地方不舒服？

患者（或家屬）可能諮詢醫生哪些問題？

為什麼患上這個病？能治好嗎？需要住院嗎？
需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
之後還會復發嗎？有什麼併發症和後遺症嗎？
接下來的治療方案是什麼？
是否需要調整某些生活習慣？

加強糖尿病相關知識，提高自我監測意識，預防是關鍵。

患者及家屬應積極參與糖尿病教育活動，瞭解各種降糖藥的作用及副反應，認識糖尿病乳酸性酸中毒誘發因素、臨床症狀，以及糖尿病其他急慢性併發症。
戒酒，均衡飲食。
避免活動量過大，產生乳酸過多，在組織中堆積，加重乳酸酸中毒。
謹遵醫囑用藥，提高自我監測的意識，定期複查血糖、血壓等各項指標，更好預防糖尿病的各種急慢性併發症。

由於目前尚缺乏滿意的療法，糖尿病乳酸性酸中毒重在預防。治療主要在於搶救時機，醫護與家屬積極配合做好搶救，同時嚴密觀察病情變化，去除誘因，加強基礎護理、管道護理、心理護理、健康教育、防止併發症的發生，能有效降低糖尿病乳酸酸中毒的病死率。

預防為主：糖尿病患者應遵醫囑用藥，用藥時檢測血糖血、壓等指標，定期隨訪。在應用雙胍類藥物前，應查明肝、腎、心功能。肝、腎、心功能不全者忌用雙胍類藥物。對於其他能誘發本病的藥物也應儘量避免應用。休克、缺氧、肝腎功能衰竭狀態下的重危患者，若伴有酸中毒，須警惕發生本病的可能性，積極防治。
糾正休克，擴充血容量：補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，促進利尿排酸，減少乳酸的產生。輸液宜用生理鹽水，或 5% 葡萄糖液或糖鹽水，必要時補充血漿或全血，避免使用含乳酸的溶液。選用血管活性物質糾正休克時，應儘量避免選用腎上腺素和去甲腎上素等強烈收縮血管藥物，以免造成組織灌注量進一步減少，可選用異丙腎上腺素。
糾正酸中毒：乳酸性酸中毒對機體損害嚴重，必須及時糾正。
- 碳酸氫鈉：最常用，只要患者肺臟能維持有效的通氣量而排出大量二氧化碳，而且腎臟有能力避免水鈉瀦留，即可使用。輕者口服 0.5~1.0 g，每日 3 次，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補鹼。但補鹼不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒，大多數人主張用小劑量碳酸氫鈉。
- 二氯醋酸：丙酮酸脫氫酶啟用劑，能迅速增強乳酸的代謝，並一定程度上抑制乳酸的生成，可用於糾正乳酸性酸中毒。
- 美藍（亞甲藍）：是氫離子接收劑，可促使乳酸脫氫氧化為丙酮酸，可用於乳酸性酸中毒，但療效不確切。
- 血液透析：用不含乳酸鈉的透析液進行血液或腹膜透析治療，可加速乳酸排洩，並可清除苯乙雙胍等引起乳酸性酸中毒的藥物，多用於不能耐受鈉過多的老年患者和腎功能不全患者。
- 胰島素和葡萄糖：胰島素不足是導致糖尿病乳酸性酸中毒的誘因之一，此類患者宜用胰島素治療，與葡萄糖合用，有利於減少糖類的無氧酵解，有利於血乳酸的消除。
去除誘因：是有效糾正乳酸性酸中毒，並防止其復發的重要措施。包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用所有可誘發乳酸性酸中毒的藥物及化學物質。
其他措施：適當補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素等。治療過程中，應密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體徵的變化，加強病情觀察，及時進行血乳酸、血氣分析、血糖、血電解質、陰離子間隙等血生化檢查，並密切隨訪複查。

疾病發展和轉歸

由於尚缺乏滿意的療法，一旦發生，死亡率很高。當血乳酸水平超過 25 mmol/L 時，罕有存活者，故對本病必須提高警惕，認真預防，以便及早發現，有效治療。

糖尿病患者由於各種原因致組織缺氧，乳酸生成過多，或造成乳酸利用減少和清除障礙，導致血乳酸濃度升高。當血乳酸濃度持續大於 2 mmol/L（有人認為 5 mmol/L）時，可導致乳酸性酸中毒。

糖尿病乳酸性酸中毒是什麼原因引起的？

糖尿病控制不佳：糖尿病患者因飲食、運動及藥物治療不當，出現血糖升高、脫水、丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，可導致血乳酸升高。
其他糖尿病急性併發症：感染、酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷等急性併發症，可造成乳酸堆積，誘發乳酸性酸中毒。
糖尿病慢性併發症：糖尿病患者併發腦血管意外、心肌梗死、糖尿病腎病或呼吸道疾病等，可造成或加重組織器官血液灌注不良，導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。
大量服用雙胍類降糖藥物：雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍，因能增加無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。高齡、合併心肺肝腎疾病的糖尿病患者，長期大劑量使用降糖靈時，可誘發乳酸性酸中毒。二甲雙胍致乳酸性酸中毒的發生率明顯低於苯乙雙胍。
其他因素：如酗酒，一氧化碳中毒，水楊酸、兒茶酚胺、對乙醯氨基酚（撲熱息痛）過量時，偶可誘發乳酸性酸中毒。

哪些人更易發糖尿病乳酸性酸中毒？

糖尿病合併感染史：糖尿病患者入院 48 小時內證實的感染，有發熱、咳嗽、咳痰或腹瀉等區域性組織或器官感染的臨床症狀與體徵，有實驗室檢查或影像學證據。
糖尿病合併腎功能異常：糖尿病患者既往有慢性腎病病史，或併發糖尿病腎病患者。
糖尿病治療療程中應用雙胍類藥物患者：針對患者制定的治療方案中有雙胍類降糖藥物。若不遵醫囑用藥，未定期隨訪，則誘發乳酸性中毒的危險性進一步升高。

糖尿病乳酸性酸中毒發病急，但症狀與體徵可不特異，臨床表現隨病情輕重有很大的差異。

糖尿病乳酸性酸中毒有哪些症狀？

輕症臨床表現不明顯，可能僅有呼吸稍深快的表現。
中及重症則有疲乏無力，噁心厭食甚或嘔吐，呼吸深快不伴酮臭味（爛蘋果味），血壓和體溫可下降，常有睏倦、嗜睡、意識朦朧、昏睡。嚴重者可呈深昏迷或休克。乳酸含量大大超過正常範圍時，即對神經、呼吸、胃腸和迴圈等系統產生嚴重損害。
缺氧引起者有發紺、休克等原發病表現，藥物引起者常有服藥史及相應中毒表現。臨床工作中常被原發或誘發疾病的症狀所掩蓋，易造成漏診和誤診。

積極控制危險因素，預防或控制糖尿病乳酸性酸中毒的發生：

定期監測血糖，控制血糖。
年齡大於 70 歲，且肝、腎、心功能不全者，忌用雙胍類藥物。
對需用服用雙胍類藥物者，應儘量選用二甲雙胍，避免服用苯乙雙胍。
戒酒，均衡飲食。
謹遵醫囑用藥，定期隨訪。