糖尿病腎病：症狀、病因及如何治療

糖尿病腎病（diabetic nephropathy）是由糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病常見的一種慢性微血管併發症，以蛋白尿為主要表現。糖尿病腎病在 1 型糖尿病患者中常見，在 2 型糖尿病常見於病史超過 10 年的患者。1 型糖尿病腎損傷分 5 期，2 型糖尿病也參考該分期。1 期為高濾過期；2 期為間歇性蛋白尿期；3 期為微量白蛋白尿期；4 期為大量蛋白尿期；5 期為尿毒症期。糖尿病腎病後期（4、5 期）對患者身體健康威脅很大，甚至威脅生命，目前尚缺乏有效治療措施阻斷其進展，因此，早篩查、早診斷和早治療對於提高糖尿病患者的存活率，改善糖尿病患者的生活質量至關重要。

早期糖尿病腎病患者可能沒有任何症狀，或尿中泡沫增多。定期進行尿白蛋白檢查有助於早期發現疾病。
早期的腎臟損傷如果積極干預，療效較好。若疾病進展至 4 期大量蛋白尿階段，腎功能損害明顯，病情加速進展，直至終末期腎病（各種慢性腎臟疾病的終末階段），乃至腎衰竭。
終末期腎病的患者需要透析（腹膜透析，血液透析）或腎移植治療。
除了腎臟損害，晚期糖尿病腎病患者還伴有其他併發症，例如糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、高血壓、心血管疾病、酸中毒、高鉀血癥、腎性貧血、腎性骨病等。
目前糖尿病腎病的分期是根據尿白蛋白水平確定的。腎臟病理是糖尿病腎病診斷的金標準。
糖尿病腎病的臨床治療以控制血壓、控制血糖和減少尿蛋白為主。其他還有糾正脂質代謝紊亂、積極治療併發症、飲食治療和腎臟替代治療。
糖尿病腎病重在預防。病程超過 5 年的 1 型糖尿病患者和剛確診的 2 型糖尿病患者應當每年定期檢查尿白蛋白。如果患者已經患有糖尿病腎病，需積極採取措施減緩腎臟損傷程序。

目前糖尿病腎病的診斷主要分為病理診斷和臨床診斷。病理診斷是指取出懷疑病變的組織標本進行染色，通過在電子顯微鏡下觀察這部分組織發生的變化以診斷疾病。臨床診斷是指醫生通過常規臨床檢查，對疾病的病因作出判斷。腎臟病理是糖尿病腎病診斷的金標準。糖尿病腎病目前的臨床診斷依據有尿白蛋白和糖尿病視網膜病變。雖然有時尿液中的微量白蛋白檢測結果並不可靠，但是目前仍缺乏比微量白蛋白更加可靠、敏感的檢測指標。糖尿病腎病往往會伴有糖尿病視網膜病變，尤其是增殖期視網膜病變，因此，糖尿病患者有視網膜病變時，有助於腎病的診斷。

應何時就醫？

早期診斷對於提高糖尿病患者的存活率，改善患者生活質量至關重要。因此，如果糖尿病患者出現腎臟疾病相關症狀（見症狀部分內容）時，請立即就診。

就診科室

內分泌科
腎內科

醫生如何診斷糖尿病腎病？

醫生可能會通過下面的方法來幫助診斷和檢查腎臟的損傷程度：

詢問臨床表現及病史：醫生可能會詢問患者尿液性狀、排尿次數、血壓情況等資訊，同時，患者的糖尿病分型、病程以及是否已經出現其他糖尿病併發症對於診斷也非常重要。
病理檢查：在電子顯微鏡下觀察患者腎臟組織的結構改變，尤其是腎小球的變化。
白蛋白尿檢測：正常尿液通常不含蛋白質。但在腎臟損傷的早期階段，因為腎臟的過濾功能已經受到損傷，可能會在患者尿液中檢出一些蛋白質。尿常規檢查無法檢出微量蛋白質，而白蛋白尿檢測可檢出。由於尿白蛋白排洩受影響的因素比較多，患者需要在 3~6 個月內複查。
肌酐檢測：這是一種血液檢查，可以提示腎臟功能。
其他血液、尿液檢查和腎活檢：如果醫生懷疑尿液中的蛋白質可能由其他疾病引起，將安排這些檢查。
檢測膽固醇和甘油三酯水平：根據患者的年齡或罹患心臟病的風險，醫生可能會建議檢測膽固醇和甘油三酯水平。

醫生可能會詢問患者哪些問題？

在就診過程中，醫生可能會詢問患者一些問題。快速準確地回答這些問題有助於醫生做出診斷。

對於糖尿病腎病患者，醫生可能詢問的問題包括：

患糖尿病幾年了？
血糖控制如何？
是否有高血壓、心臟病和高血脂？
體重是多少？
小便泡沫多嗎？
檢查過眼底嗎？
有沒有其他糖尿病併發症？
正在服用哪些藥物？

患者可能會諮詢醫生哪些問題？

就診過程中，患者可能會諮詢醫生以下問題：

糖尿病腎病能否被治癒？
用什麼藥物能降低尿蛋白？
有什麼辦法可以延緩疾病進展到終末期？
到了終末期是不是隻能接受透析或者腎移植？
糖尿病腎病有哪些飲食禁忌？
現在的藥物對腎臟有傷害嗎？

在日常生活中，患者可以採取一些方法來緩解糖尿病腎病。

如何通過生活方式的調整來緩解糖尿病腎病？

以下改變生活方式的行為有助於患者治療糖尿病腎病：

糖尿病飲食：出現蛋白尿時，需低蛋白飲食；伴有高脂血症時，需低脂飲食；合併有高血壓時，要低鹽飲食；
根據年齡和身體狀況，在醫生的指導下，適當地鍛鍊身體；
戒菸；
限制飲酒：酒中的酒精可使患者出現低血糖；
儘量控制體重在正常範圍；
遵循醫囑服藥，積極控制血壓、血糖和血脂；
與其他糖尿病腎病患者多溝通，分享經驗，積極應對；
照常工作和生活，這有助於減輕失落感；
多與朋友和家人交談，緩解壓力。

糖尿病腎病的防治分為三個階段：第一階段是預防階段，即對重點人群進行糖尿病篩查，對糖耐量受損 (IGT) 或空腹血糖受損 (IFG) 的人群積極治療，改變生活方式，控制血糖，預防糖尿病和糖尿病腎病的發生。第二階段是糖尿病腎病早期治療階段，早期出現微量白蛋白尿的患者應積極治療，積極治療可以逆轉糖尿病腎病。第三階段為預防患者腎功能不全的發生和延緩其進展階段，對已經出現腎功能不全的患者，考慮透析或腎移植。

如何治療糖尿病腎病？

目前在臨床上，糖尿病腎病的治療以控制血壓、控制血糖和減少尿蛋白為主，其他還有糾正脂質代謝紊亂、積極治療併發症、飲食治療和腎臟替代治療。需要注意的是，在疾病的不同階段，選擇的治療重點也應該不同。

哪些藥物可以治療糖尿病腎病？

控制高血糖的藥物：嚴格控制血糖可以減少糖尿病腎病的發生，延緩疾病程序。這類藥物包括口服降糖藥和胰島素等。
控制高血壓的藥物：高血壓會加重患者的腎臟負擔，使腎功能出現顯著下降。臨床上通常使用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 作為首選藥物控制患者高血壓。其他藥物還有鈣通道阻滯劑 (CCB)、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑等等。
減少蛋白尿的藥物：臨床上常用 ACEI 和 ARB 作為首選藥物減少患者的蛋白尿。
糾正脂質代謝紊亂的藥物：高血脂損害糖尿病腎病患者的腎功能，同時糖尿病腎病患者出現腎病綜合徵和腎功能不全，又會反過來進一步加重高脂血症。臨床上首選他汀類藥物來降脂。以甘油三酯 (TG) 升高為主的患者可以首選貝特類降脂藥。有時還需要聯合使用不同類別的降脂藥物。

糖尿病腎病的腎臟替代治療方案

當糖尿病腎病患者在腎小球濾過率 (GFR) 低於 15 ml/min/1.73 ㎡時，就應該準備開始腎臟替代治療。治療方案有血液透析、腹膜透析和腎移植。

糖尿病腎病是 1 型和 2 型糖尿病的一種常見慢性微血管併發症。

糖尿病腎病是由什麼引起的？

糖尿病腎病是慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可損傷整個腎臟，包括：腎小球、腎小管、腎間質、腎血管等。臨床上表現為持續性白蛋白尿和腎小球濾過率進行性下降，可以進展為終末期腎病。

哪類人群容易出現糖尿病腎病？

具有以下情況的1型或2型糖尿病患者更容易併發糖尿病腎病：

血糖控制不佳
高血壓
高血脂
吸菸
遺傳因素：有腎臟疾病家族史的人群更容易發生糖尿病腎病。
種族因素：與白種人相比，亞洲人糖尿病腎病的患病率較高。

糖尿病腎病患者早期可能沒有任何症狀，也可能會出現泡沫尿。為了儘早發現腎臟損傷，需要定期檢查尿微量白蛋白。終末期腎病時患者會有乏力不適、噁心嘔吐、食慾不振、下肢浮腫、呼吸困難等症狀。

糖尿病腎病患者會出現哪些症狀？

尿液中出現大量蛋白質（大量蛋白尿）：身體不但通過尿液排洩丟失了很多蛋白質，同時還丟失了一些微量元素。

血壓升高
膽固醇和甘油三酯水平升高
腫脹（水腫）：首先出現在足部和腿部，然後累及全身。
排尿次數增多
食慾不振
體重下降
疲勞
注意力較難集中
噁心及嘔吐
面板瘙癢
睡眠障礙

如果患者腎臟嚴重受損，排洩功能障礙，無法清除體內的胰島素或口服降糖藥物，患者可能會出現低血糖。

糖尿病腎病有哪些危害？

如果不進行治療，糖尿病腎病在數月至數年間會逐漸進展，可能會產生以下危害：

液體瀦留：患者可能會出現下肢甚至是全身水腫、伴有高血壓，嚴重時出現肺水腫。
高鉀血癥：血液中鉀離子濃度高於正常值（5.5 mmol/L）。
心血管疾病：多種因素導致糖尿病腎病患者易出現高血壓、冠心病和腦血管疾病，這些是威脅患者生命的重要因素。
糖尿病視網膜病變：即視網膜部位的血管發生損傷。1型糖尿病患者出現腎臟損害時，視網膜病變發生率高於2型糖尿病患者。
貧血：糖尿病腎病患者的紅細胞壽命縮短，加之腎臟合成促紅細胞生成素減少，患者可能會出現腎性貧血。
足部潰瘍、勃起功能障礙、腹瀉：這些症狀都是神經和血管損傷帶來的問題。
妊娠期併發症：會給母親和胎兒帶來風險，因此孕婦需要嚴格控制血糖。
終末期腎病 (ESRD)：指各種慢性腎臟疾病的終末階段。在這一階段，患者只能通過透析或腎臟移植才能維持生存。

以下措施可以幫助預防糖尿病腎病，避免腎損傷的發生：

根據自己的身體狀況，在醫生的指導下將血糖控制在合適的目標範圍內。通過規律的糖尿病飲食和運動，在藥物的幫助下來平穩地控制血糖，使其達到預期的目標內。採用自我血糖監測和糖化血紅蛋白相結合的方式來監測血糖控制情況。
每年進行尿蛋白檢測以篩查糖尿病腎病，首次篩查開始的時間可以參考下表：

吸菸對各種糖尿病慢性併發症的負面影響非常大，因此糖尿病患者應當戒菸，也不要使用其他菸草製品。
通過藥物、合理飲食和運動控制血壓，在家中定期監測血壓。
如存在高血脂，需要低脂飲食控制，必要時採用降血脂藥物治療。
保持健康的體重對機體疾病控制有非常好的作用，有利於血糖、血壓和血脂的控制，同時也能減緩糖尿病腎病等慢性併發症的發生和發展。

如果已經患有糖尿病腎病，可通過以下方式延緩腎臟損傷程序：

與醫生確認飲酒是否安全。限制酒精攝入可降低血壓，並降低腎臟損傷的風險。
避免使用可能對腎臟有害的藥物，尤其是非甾體抗炎藥 (NSAIDs)。確保醫生知曉自己正在服用的所有處方藥、非處方藥和中草藥。
及時治療會引起脫水的症狀（如腹瀉、嘔吐或發熱）來避免脫水。天氣炎熱或運動時要格外小心，多喝水。
避免可能會引起失血的行為，例如不必要的手術。不要捐全血或血漿。
控制血壓，因為高血壓會使腎臟損傷更嚴重。
治療阻礙尿液正常排出的疾病，如腎結石、前列腺肥大或膀胱疾病。
降低患心臟病的風險。生活方式的改變（例如食用有益心臟健康的食物）、戒菸和定期運動有助於降低心臟病和卒中的總體風險。
避免需要靜脈造影的 X 光檢查，如血管造影、靜脈腎盂造影和某些 CT 掃描。靜脈造影可進一步損傷腎臟。如必須接受檢查，請確保醫生知曉糖尿病腎病的病情。