糖尿病血管病變：症狀、病因及如何治療

糖尿病血管病變是常見的糖尿病併發症之一，是大多數糖尿病靶器官損傷的基礎。

• 根據世界衛生組織（WHO）1999 診斷標準，我國糖尿病患病率約為 10.4%，其中血管病變的發生情況如下。
  • 糖尿病微血管病變：我國糖尿病視網膜病變的患病率約為 24.7~37.5%，2 型糖尿病患者糖尿病腎病患病率約為 40%。16.4% 的終末期腎病是由於糖尿病腎病引起的。2 型糖尿病患者中神經病變患病率為 15.2%。
  • 糖尿病大血管病變：中國心臟調查結果顯示，冠心病住院患者中糖尿病患病率為 52.9%。急性腦卒中住院患者中糖代謝異常的患病率為 68.7%，其中糖尿病為 42.3%^[1]。
• 糖尿病患者通常會發生胰島素抵抗、高胰島素血癥，這些變化常伴隨高血壓、血脂異常、肥胖等代謝綜合徵表現。並且，糖尿病導致的血管內皮細胞、凝血和血小板功能等的變化，都會導致動脈粥樣硬化等血管損傷，進而引起血管病變^[2]。
• 主要包括大血管病變和微血管病變，其中，大血管病變包括冠心病、腦卒中等，微血管病變包括視網膜病變、周圍神經病變、糖尿病腎病等。
• 症狀與病變血管的位置和嚴重程度有關。糖尿病對大血管的影響主要是器官缺血表現，例如冠心病的胸悶、胸痛，腦卒中的偏癱、失語，四肢周圍動脈病變的腳涼、麻木、跛行等。若累及微血管，可能出現糖尿病腎病，檢查發現尿液中有蛋白，血液中肌酐水平升高，視網膜病變甚至可能致盲，周圍神經及微血管病變可能會造成腳部感覺減弱、潰瘍、感染（糖尿病足）等。
• 基本治療方法是改變不良生活方式、使用藥物控制糖尿病，還要控制高血壓、血脂異常、肥胖等動脈粥樣硬化危險因素。此外，還要治療血管病變相應的靶器官損傷。由於糖尿病會同時損傷全身大血管及微血管，因此，其治療難點是大多數患者多支血管同時發生病變，難以恢復器官供血^[3][4][5]。
• 糖尿病引起血管病變會導致心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等各類缺血性靶器官損傷，以及致盲、截肢等嚴重後果^[2]。
• 預防和治療糖尿病是預防糖尿病血管併發症的關鍵。

診斷糖尿病後，應定期就醫評估各器官血管功能、動脈粥樣硬化程度，篩查眼底及腎臟病變。若發生大血管或微血管病變相關症狀，應及時就醫。若出現心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等重要器官疾病的症狀，應立即就醫。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫。

• 胸悶、氣短、胸痛、心悸甚至暈厥。
• 頭暈、頭痛、語言障礙、感覺天旋地轉、記憶力減退、精神異常等。
• 小腿或腳發涼、無力以及麻木、針刺感等感覺異常，跛行或下肢在靜息時出現疼痛。
• 有頑固性高血壓，檢查發現腎功能損傷、貧血。
• 心血管、消化道、生殖系統等功能失調，如心律失常、勃起功能障礙。
• 單側顏面感覺異常、眼球運動障礙等。
• 經常出現面板破損，不易修復且易感染。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120。

• 突然發生胸痛、胸悶、乏力、大汗、噁心嘔吐、昏迷、眼前發黑甚至心臟、呼吸驟停等心肌梗死的症狀。
• 突然發現肢體及面部感覺、運動障礙，失語，頭痛，嘔吐，昏迷、神志不清（譫妄）等意識障礙。
• 肢體壞疽、感染無法控制。
• 突然失明。
• 其他器官嚴重受損及危及生命的情況，例如糖尿病“三多一少”的症狀加重、煩躁嗜睡、呼吸深快、呼氣有爛蘋果味等。

建議就診科室

根據出現的不同情況，可選擇不同科室就診。

• 內分泌科
• 心內科/心外科
• 神經內科
• 普外科/血管外科
• 眼科
• 腎內科
• 面板科
• 其他相關科室

醫生如何診斷糖尿病血管病變？

若症狀較輕或無症狀，首先要確診糖尿病，同時進行血管病變的篩查和診斷。若症狀較重，則先診斷主要受累器官的疾病，再確定是否為糖尿病血管損傷併發症引起的。通常會進行以下檢查^[1]。

糖尿病的檢查

• 檢測空腹血糖、隨機血糖及口服糖耐量試驗（OGTT）。
• 檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），對於診斷糖尿病更可靠，更受推薦。
• 其他一般檢查，例如抽血檢查大生化（包括血脂、肝腎功能等）、血常規、凝血等。

大血管病變的檢查

• 針對冠狀動脈進行檢查，包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振檢查及核素檢查、心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白等）、冠狀動脈造影、冠狀動脈 CT 血管成像（俗稱 64 排、256 排、320 排 CT 等）、運動或藥物負荷心電圖/超聲/核素試驗等。
• 針對腦血管進行檢查，包括頭顱 CT 或磁共振成像（包括血管成像）、腦血管數字減影血管造影（DSA）、腦多普勒超聲（TCD）等。
• 針對下肢動脈進行檢查，包括階段性動脈收縮壓、踝肱指數（ABI）、趾臂指數、脈搏波傳導速度、血管彩色多普勒超聲、CT 或磁共振血管成像、下肢動脈 DSA 等。
• 針對其他大血管的檢查，例如頸動脈超聲（頸動脈內中膜厚度與斑塊）、腎動脈造影等。

微血管病變的檢查

• 針對糖尿病腎病的檢查，例如尿常規，尿沉渣，通過血肌酐、年齡、性別等計算估計腎小球濾過率（eGFR）。
• 針對糖尿病視網膜病變的檢查，例如視力檢查、眼底檢查、眼底熒光血管造影、視網膜電圖振盪電位（OPs）。
• 針對糖尿病神經病變的檢查，例如神經肌電圖檢查。若懷疑為自主神經病變，可檢查 24 小時動態心電圖及血壓監測、胃電圖等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 主要有什麼症狀？出現多久了？每次出現症狀持續多久？什麼情況下出現或加重？怎樣才能緩解？
• 是否知道自己患有糖尿病？若知道，患病多久了？是否接受了治療（胰島素或口服降糖藥物）？
• 是否曾因為糖尿病血管病變引起的疾病（如視網膜病變）就醫？如何治療的？治療效果如何？
• 家裡有其他人患有糖尿病嗎？平時是否有久坐、吸菸、飲酒等不良生活方式？身高體重如何？是否有高血壓、血脂異常等病史？
• 是否曾患有妊娠期糖尿病、多囊卵巢綜合徵？是否確診過任何動脈粥樣硬化引起的疾病（如冠心病、腦梗死等）？平時服用什麼藥物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我目前的最主要問題是什麼？是哪個或哪幾個器官出現了問題？病情是否嚴重？是否需要住院？
• 目前需要做哪些檢查以確診？都有哪些治療方法？哪種最適合我？
• 我的疾病是由糖尿病導致的嗎？我的症狀也是由糖尿病引起的嗎？應該如何控制糖尿病？
• 我回家後應該如何繼續治療？生活中應該注意些什麼？
• 家人是否需要篩查糖尿病？

首先，要堅持抗糖尿病治療，無論是生活方式干預還是藥物干預。其次，要根據不同受累部位選擇合適的預防和治療方式，避免新的血管併發症的發生。

具體日常注意事項如下。

• 戒菸、戒酒，嚴格控制糖和脂肪攝入的同時，注意蛋白質等營養的攝入，適量運動，控制體重等。
• 堅持抗糖尿病治療，包括口服降糖藥、胰島素等。
• 堅持控制心腦血管疾病危險因素，包括控制血壓、血脂、血尿酸等。
• 堅持心、腦、腎、視網膜、各類神經及外周血管缺血性疾病的治療，堅持針對缺血器官的功能受損進行康復訓練。
• 定期就診瞭解病情進展，遵醫囑調整治療策略。
• 到正規醫院就診，不要輕信偏方，以免耽誤治療時機或服用有害藥物加重病情。

治療原則為：在控制糖尿病的基礎上，通過控制多種危險因素治療動脈粥樣硬化，預防靶器官損傷；治療靶器官血管損傷及器官損傷；控制器官損傷的併發症^[1][3]。

藥物治療

糖尿病的治療

糖尿病患者要保持健康的生活方式，戒菸、戒酒，適量運動（遵醫囑選擇適當的運動方式），此外，還要注意控制碳水化合物和脂肪的攝入，保證優質蛋白的攝入。在此基礎上，可以接受口服降糖藥和（或）胰島素治療。

大血管疾病的藥物治療

• 抗動脈粥樣硬化治療。除保持健康生活方式外，注意控制血壓（使用 β 受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑即 ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑等降壓藥）、血脂（例如使用他汀類、依折麥布、PCSK9 抑制劑）等。
• 治療冠心病和心肌梗死。可能要使用抗心絞痛藥物、抗血小板及抗凝藥、硝酸酯類藥物、溶栓藥物（發生心肌梗死時）等。
• 治療腦血管病。主要包括降壓藥、抗血小板及抗凝藥、神經保護藥、溶栓藥（發生缺血性卒中時）以及穩定顱壓等支援治療。
• 治療糖尿病下肢血管病變。除了抗動脈粥樣硬化和抗血小板藥外，ACEI 類、血管擴張藥物可以改善下肢功能，尤其是對於有跛行的患者。

微血管疾病的藥物治療

• 治療糖尿病腎病。包括控制血壓、血糖，腎臟替代治療（透析或血液超濾治療），治療併發症（例如有腎性貧血者使用促紅細胞生成素）。
• 治療糖尿病視網膜病變。包括區域性應用激素，有糖尿病性黃斑水腫者可玻璃體腔內注射血管內皮生長因子（VEGF），使用非諾貝特有助於減緩糖尿病視網膜病變的進展。
• 治療糖尿病神經病變。可以使用以下藥物：甲鈷胺等神經修復和營養藥物；硫辛酸、前列腺素 E1 等可改善微迴圈、改善神經供血；依帕司他可改善代謝紊亂；鎮痛藥及抗驚厥、抑鬱藥用於管理疼痛；還可以對症使用一些藥物。
• 治療糖尿病足。對於缺血性潰瘍，一般是要改善缺血；對於神經性潰瘍，則要儘可能制動、減壓（例如使用減壓鞋墊或糖尿病足鞋）。通常要使用抗生素以預防感染，在潰瘍創面使用水凝膠敷料甚至蛆蟲清創則利於創面癒合。

手術治療

2 型糖尿病的代謝手術治療

對於合併肥胖的 2 型糖尿病患者，採用袖狀胃切除術、胃旁路術、可調節胃束帶術、膽胰旁路術等具有一定風險和副作用，醫生會慎重選擇。

大血管病變相關疾病的手術治療

• 心臟、腦、外周血管的介入治療。
• 心臟外科搭橋手術。
• 動脈內膜剝脫術、人造血管或自體血管旁路術。

微血管病變相關疾病的手術治療

• 腎臟移植。
• 鐳射光凝術治療高危增值性糖尿病視網膜病變。
• 面板科、血管外科、骨科手術處理糖尿病足相關併發症。

疾病發展和轉歸

早期預防可以有效減緩動脈粥樣硬化形成及微血管病變，從而防止器官或組織缺血，進而防止心肌梗死、腦卒中等嚴重缺血事件出現，降低致死、致殘的風險。若預防和治療不及時，可能出現多器官同時缺血衰竭的情況，若發生多器官受累，極難治療和康復。

糖尿病血管病變的常見原因有哪些^[2][7]？

• 血管內皮損傷：2 型糖尿病患者的高血糖及胰島素抵抗，會導致血管內皮細胞功能障礙等變化，不但促進動脈粥樣硬化斑塊形成，而且使斑塊變得不穩定，這些成為血管損傷的基礎。
• 巨噬細胞功能紊亂：巨噬細胞在脂肪組織積累增加，會促進動脈粥樣硬化形成。
• 脂類代謝異常：2 型糖尿病的胰島素抵抗還可以導致肝臟的脂類代謝障礙，促進動脈粥樣硬化形成。
• 凝血系統及血小板功能障礙：糖尿病患者凝血系統和血小板受到影響，易形成血栓。
• 糖尿病性心肌病：糖尿病通過多種途徑促進心肌損傷，引起整個血液迴圈系統障礙。
• 血管內皮修復障礙：糖尿病患者內皮修復功能下降，導致血管損傷難以修復。
• 代謝綜合徵：糖尿病患者一般都伴隨肥胖、血脂異常、高血壓等疾病，被定義為代謝綜合徵，代謝綜合徵患者極易出現全身血管動脈粥樣硬化，引起器官缺血。

哪些人容易患糖尿病血管病變？

哪些成年人易患糖尿病血管病變？

• 有不良生活習慣者，如吸菸、飲酒、缺乏運動、習慣久坐等。
• 有糖尿病家族史的患者，即一級親屬（如父母子女、兄弟姐妹）有 2 型糖尿病。
• 患代謝綜合徵，即超重或肥胖、高血壓、血脂異常的患者。
• ≥40 歲。
• 有糖尿病前期史或有妊娠期糖尿病的女性。
• 患有動脈粥樣硬化性疾病，如冠心病等。
• 患有多囊卵巢綜合徵或其他伴有胰島素抵抗的疾病。
• 長期接受某些藥物治療，如抗精神病或抗抑鬱藥物。

哪些兒童易患糖尿病血管病變？

• 有糖尿病家族史。
• 患伴有胰島素抵抗的疾病。
• 母親懷孕時患有糖尿病。

血管本身具有危險因素者，易患糖尿病血管病變

• 區域性動脈血管畸形者血管易受損傷。
• 罹患其他影響血管的全身性疾病，例如，伴發自身免疫疾病會損傷血管。
• 患有其他易致動脈粥樣硬化的疾病，例如，家族性高膽固醇血癥等。

糖尿病血管病變的表現與其發生的部位、嚴重程度以及靶器官對病變的耐受情況等有關。患者可能會同時多個器官受累，也可能某個靶器官出現首發症狀，進而發現其他血管受累。

糖尿病血管病變的常見症狀有哪些？

糖尿病或糖尿病前期症狀

早期可能沒有明顯症狀，僅體檢發現空腹血糖升高或糖耐量異常，隨著病情發展，出現典型“三多一少”的症狀，即“多食食物、多飲水、多尿、體重下降”。

糖尿病大血管病變

• 冠心病。胸悶、氣短、胸痛、心絞痛、心悸甚至暈厥。
• 顱內或頸部動脈粥樣硬化。頭暈、頭痛、語言障礙、記憶力減退等。
• 外周血管疾病。一般以下肢症狀多見，主要由於糖尿病導致下肢動脈狹窄堵塞。腎動脈狹窄可能引起腎性高血壓、慢性腎臟病症狀（乏力、夜尿增多等）。下肢動脈硬化閉塞症在不同的 Fontaine 分期有以下不同表現 ^[6]。
  • Ⅰ期（輕微主訴期）。小腿或腳發涼、無力以及麻木、針刺感等感覺異常。
  • Ⅱa、Ⅱb 期（間歇性跛行期）。行走一段後，小腿和腳部痠疼或痙攣，越走越疼，停下休息後疼痛緩解。
  • Ⅲ期（靜息痛期）。即使休息時依然疼痛，抬高肢體或運動時疼痛加重，肢體下垂後緩解。足部輕微損傷即可導致潰瘍甚至壞疽，常發生血管性神經炎，有向遠端放射疼痛及感覺異常。
  • Ⅳ期（組織壞死期）。發生糖尿病足改變，表現為從腳趾末端向上蔓延的壞疽，即足部發黑、感染、潰爛等。

糖尿病微血管病變

• 糖尿病視網膜病變。可能會影響視力，最終導致視網膜脫離，引起失明。
• 糖尿病腎病。腎功能損傷會造成頑固性高血壓，檢查發現腎小球濾過率（GFR）升高、蛋白尿。
• 糖尿病神經病變。可能會出現肢體麻木、疼痛或感覺異常，心血管、消化道、生殖系統等功能失調，單側顏面感覺及眼球運動障礙等表現，也可能引起肢體運動異常。
• 其他廣泛的全身末梢血管病變。可能出現身上起水泡（糖尿病性水皰病）、面板感染等。

糖尿病血管病變可能引起哪些併發症？

• 同時出現血管病變和神經病變，會引起糖尿病足等肢體末梢壞死。
• 糖尿病導致的動脈粥樣硬化斑塊，極易引起嚴重缺血或斑塊破裂，引發心肌梗死、腦卒中等。
• 高血糖及微血管病變會損傷心肌，最終引起心力衰竭等心臟併發症。
• 糖尿病血管病變導致的腎臟損傷可能造成貧血、心功能不全、高血壓、內分泌失調、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。
• 泌尿系統、呼吸道、面板破損部位等易出現感染。
• 高血糖和血管病變可影響唾液質量，導致牙齒鬆動、牙齦牙周疾病、齲齒、口腔黏膜病變甚至頜骨和頜周感染。
• 老年患者在患有糖尿病血管病變後，易出現跌倒、痴呆、大小便失禁、精神障礙（包括抑鬱）、便祕、營養不良、骨折等老年綜合徵。
• 出現其他併發症，例如，妊娠期糖尿病會導致產婦及胎兒、新生兒出現一系列問題。

預防主要包括糖尿病的預防、糖尿病血管病變的預防及靶器官損傷的預防。

具體預防方法如下。

• 預防糖尿病。包括合理膳食，控制體重，適量運動，戒菸、戒酒，限鹽，調整心理狀態。治療易引起糖尿病的疾病，例如多囊卵巢綜合徵。
• 預防血管病變。除了上述改善生活方式外，還應積極治療高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵等疾病。
• 預防靶器官損傷。及時發現和治療血管病變是預防靶器官損傷的關鍵，要注意定期檢查，通過靶器官損傷的早期症狀和動脈粥樣硬化徵象，確定血管損傷的程度，從而通過干預血管損傷預防靶器官損傷。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冠棋醫師撰寫本文）