痛風：症狀、病因及如何治療

尿酸鹽在血液中的飽和濃度為 420 微摩爾/每升，正常情況下，男性血尿酸水平高於 420 微摩爾/每升，女性血尿酸水平高於 360 微摩爾/每升，定義為高尿酸血癥。血尿酸增高可引起尿酸鹽結晶析出，在關節腔和其他組織中沉積，導致痛風性關節炎、尿酸性腎病和腎結石等痛風症狀的出現。
近 10 年痛風的患病率有上升的趨勢，且隨年齡增長而升高。男性高於女性，城市高於農村，沿海高於內陸。《2017 年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》公佈的患病率為 0.86%～2.20%，其中男性為 1.42%～3.58%，女性為 0.28%～0.90%。
高尿酸血癥是導致痛風發作的根本原因，當血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積於關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，引起急慢性炎症損傷。高危因素為一級親屬中有高尿酸血癥或痛風者、久坐、高嘌呤高脂飲食、肥胖、患有代謝異常性疾病者、患有心腦血管疾病以及慢性腎臟病者等。
根據病因可分為原發性痛風和繼發性痛風；根據自然病程及症狀表現可分為無症狀高尿酸血癥期、急性痛風性關節炎發作期、痛風發作間歇期和慢性痛風石性關節炎期等。
大部分患者終生無明顯症狀，少數痛風發作患者可表現為急性關節炎症狀（第一跖趾、踝、膝等單關節紅、腫、熱、痛），痛風石（第一跖趾、耳廓等部位出現小如芝麻、大如雞蛋的贅生物）、慢性關節炎症狀（關節僵硬畸形、活動受限），腎臟病變症狀（蛋白尿、腰痛、血尿、排尿困難等）。
痛風一經確診，醫生會首先會對患者進行宣教及生活方式干預；血尿酸水平過高、痛風發作頻繁、或經非藥物干預療效不佳時，則會採用藥物治療，治療方案需個體化、分層、達標、長程管理，逐步調整劑量，避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。
痛風若不及時規範治療，隨著疾病進展，將併發腎臟病變等。同時，痛風常合併高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及腦卒中等，嚴重威脅患者生命健康。
針對危險因素積極地進行早期干預，可減少痛風的發生。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

體檢發現血尿酸增高。
第一跖趾、踝、膝等關節紅、腫、熱、痛。
第一跖趾、耳廓等部位出現小如芝麻，大如雞蛋的贅生物。
關節僵硬畸形、活動受限。
蛋白尿、腰痛、血尿、排尿困難等。

如出現以下情況應立即就醫：

劇烈腰痛、血尿等。

建議就診科室

風溼科
內分泌與代謝科
泌尿外科

醫生如何診斷痛風？

醫生通過詳細的病史詢問、症狀表現和體格檢查，並結合抽血及尿液檢測、影像學檢查結果，可確診痛風。

具體介紹相關檢查：

血尿酸：抽血檢查，瞭解血尿酸水平，明確是否存在高尿酸血癥。
腎功能、血糖、血脂：抽血檢查，瞭解血尿素氮、血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標有無異常，評估腎臟功能及有無合併症存在。
尿常規：監測尿液酸鹼度（以 pH 值反映）及有無尿蛋白等。
關節液檢查：急性期關節滑囊液偏振光顯微鏡下，可見雙摺光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價值。
關節 B 超檢查：方便、無創檢查，超聲影象提示關節腔內可見典型的“雙軌徵”和“暴雪徵”，具有診斷價值。
雙能 CT ：又稱“雙源 CT”。特異性區分組織與關節周圍尿酸鹽結晶，有助於痛風性關節炎診斷及不典型關節炎的鑑別診斷。
X 線檢查：關節炎反覆發作後可出現骨質改變，X 線檢查可發現關節軟骨緣破壞、關節面不規則，出現穿鑿樣改變等骨質破壞表現，可幫助診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有哪些症狀，累及哪些關節？疼痛程度？持續時間及緩解方式？是否伴有全身症狀？
有無高尿酸血癥、痛風、腎結石、高血壓、糖尿病、冠心病等的病史及家族史？
是否飲酒，高嘌呤飲食，是否劇烈運動及突然受涼等？
平日生活方式？有無藥物過敏史？
近期有做過什麼實驗室或影像學檢查嗎？
目前有接受什麼治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會出現上述的症狀？
是否與其他疾病有關？
還需要做什麼檢查嗎？
要怎麼治療呢？醫保有報銷嗎？
能自愈嗎？會不會有後遺症？併發症？
日常生活中應該注意什麼？有沒有忌口？

痛風及高尿酸血癥患者應從飲食管理、改善生活習慣等方面進行全方位的日常管理，堅持治療，定期複查複診，以達到更好的治療預期。

具體日常注意事項如下：

飲食管理：
- 均衡飲食，限制每日總熱量攝入，以低嘌呤飲食為主（每 100 克食物含嘌呤小於 25 毫克，如精緻米麵、奶類、蔬菜類等），嚴格限制高嘌呤食物的攝入（每 100 克食物含嘌呤 150～1000 毫克，如動物內臟、海產品和肉類等）。
- 鼓勵多食用新鮮蔬菜，如青菜、瓜類、蘿蔔等。嘌呤含量相對高蔬菜（萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等）與高尿酸血癥及痛風發作無明顯相關性，為保證營養均衡，可在發作間歇期適當食用。另外，豆類及豆製品雖嘌呤含量相對高，但相對於動物蛋白，有更多的減少代謝綜合徵發生的優勢，高尿酸血癥與痛風患者可適量食用（腎功能不全者須在專科醫生指導下食用）。
- 大量飲水可促進尿酸排洩，縮短痛風發作的持續時間，減輕症狀。心腎功能正常者需維持適當的體內水分，多飲水，維持每日尿量 2000～3000 毫升。可飲用牛奶及乳製品（尤其是脫脂奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。
- 多吃水果，可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
術後注意事項：若接受痛風石切除手術，術後患者需要注意保持傷口敷料的乾燥，每日換藥。
複查隨訪：開始降尿酸治療後，一般 1 個月複查 1 次，待病情穩定後，每 1~3 個月複查 1 次，主要複查血尿酸水平、血尿常規、肝腎功能等。
用藥事項：如在治療過程中，出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等異常時，應該及時就診。
改善生活習慣：戒菸；禁飲黃酒、啤酒和白酒；控制體重。
規律運動：鼓勵患者堅持適量運動。建議每週至少進行 150 分鐘中等強度的有氧運動〔運動時，心率在（220 年齡）×（50%-70%）範圍內〕。避免劇烈運動或突然受涼誘發痛風發作。

痛風一經確診，醫生會立即對患者進行宣教及生活方式干預。同時，制定個體化治療方案，避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。

藥物治療

秋水仙鹼或非甾體類抗炎藥
- 痛風性關節炎急性發作期抗炎鎮痛治療，目的是迅速控制關節炎症狀。可在醫生的指導下，選用非甾體類抗炎藥、秋水仙鹼等，有禁忌或效果不佳時，醫生會考慮選擇糖皮質激素控制炎症，如強的鬆、倍他米鬆等。
- 預防痛風急性發作，由於血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，痛風患者初始降尿酸治療時，尤其是有痛風石患者在初始治療時，可在醫生指導下酌情應用 3~6 個月藥物，預防血尿酸降低過快引起的痛風發作，如口服小劑量秋水仙鹼及非甾體類抗炎藥等。
降尿酸藥物：降尿酸藥物多在首次發作痛風緩解後，在醫生指導下長期應用，最終使患者血尿酸水平長期達標。痛風性關節炎患者，血尿酸長期穩定在低於 360 微摩爾/升水平；有痛風石患者，血尿酸長期穩定於低於 300 微摩爾/升水平。
- 抑制尿酸生成藥物：該類藥物可通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，達到降尿酸的目的。常用藥物包括別嘌呤和非布司他等。
- 促尿酸排洩藥物：如苯溴馬隆，該藥物可通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排洩，降低血尿酸水平。
- 新型降尿酸藥物：包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑等。前者可將尿酸分解為可溶性產物排出；後者通過腎小管尿酸轉運蛋白-1 和有機酸轉運子 4 發揮降尿酸作用。
鹼化尿液藥物：尿 pH 值過低，會增加尿酸鹽結石形成的風險。對尿 pH 值過低的患者，可以通過鹼化尿液，將尿 pH 值維持在 6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度，從而降低尿酸濃度。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽製劑等。

手術治療

對於較大的痛風石，壓迫神經或痛風石破潰，經久不愈者可考慮手術切除。

其他治療方法

飲食控制：均衡飲食，限制每日總熱量攝入，以低嘌呤飲食為主，嚴格限制高嘌呤食物的攝入，如動物內臟、海產品和肉類等。

疾病發展和轉歸

痛風若不及時規範治療，隨著疾病進展，將併發腎臟病變、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及腦卒中等，嚴重威脅患者生命健康。
痛風經過正規積極治療後，雖不能根治，但可延緩進展，緩解症狀，降低復發概率。

高尿酸血癥是導致痛風發作的根本原因。

痛風的常見原因有哪些？

高尿酸血癥：當血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積於關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，晶體與中性粒細胞、巨噬細胞相互作用後，釋放致炎症因子以及金屬蛋白酶、水解酶等，引起關節軟骨、骨質、腎臟以及血管內膜等急慢性炎症損傷，最終導致痛風。
以下情況可誘發急性痛風性關節炎發病：
- 高嘌呤飲食；
- 飲酒；
- 劇烈運動；
- 突然受涼；
- 高果糖飲食、飢餓。

哪些人容易患痛風？

一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中有高尿酸血癥或痛風患者；
久坐、高嘌呤高脂飲食、飲酒等不良生活方式者；
肥胖人群：定義為體重指數（BMI）大於等於 28；
患有代謝異常性疾病人群，如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等；
患有心腦血管疾病人群，如高血壓、冠心病、心力衰竭、腦卒中等；
患有慢性腎臟病的人群。

多數患者處於無症狀高尿酸血癥期，只有約 5%～12% 的患者最終會痛風發作。因此大部分患者終生無明顯症狀，發作時主要表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、腎臟病變症狀等。

痛風的常見症狀有哪些？

急性痛風性關節炎：是痛風最常見的首發症狀。
- 表現為第一跖趾、踝、膝等單個關節紅、腫、熱、痛。可伴有頭痛、發熱等全身症狀。
- 發作急驟，患者往往睡前無任何不適，但到了半夜因疼痛而驚醒，數小時內症狀發作至高峰。
- 多因進食高嘌呤飲食、飲酒、劇烈運動、突然受涼等因素誘發。
痛風石：痛風石是關節內沉積的尿酸鹽結晶形成的結節。
- 未經治療的患者，首次發生症狀後 10~20 年，70% 的患者會出現痛風石。
- 具體表現為第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指關節、肘關節等部位，出現小如芝麻、大如雞蛋或更大的贅生物，受擠壓後可破潰或形成瘻管（與體外相通的病理性排膿管道），有白色豆腐渣樣排出物。
慢性關節炎：炎症反覆發生轉為慢性階段，可引起關節骨質侵蝕、缺損及周圍組織纖維化，使關節僵硬畸形、活動受限。
腎臟病變：慢性痛風患者約 1/3 有腎臟損害，表現為尿液泡沫增多（蛋白尿）等腎臟功能受損，及腰痛、尿液呈洗肉水色（血尿）等尿路結石坎頓症狀。

痛風可能會引起哪些併發症？

痛風性關節炎；
腎臟病變，如尿酸性腎病、尿路結石等。

針對危險因素積極地進行早期干預預防，可有效預防痛風的發生。

具體預防方法如下：

限制高嘌呤食物：嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆製品。
大量飲水：如果心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量 2000～3000 毫升。
戒菸，戒酒。
規律運動，減肥，控制體重（BMI 控制在 18.9~23.9）。
避免著涼（天涼注意保暖）和運動損傷（運動前做好準備活動，避免突然高強度的運動）。
儘量避免使用升尿酸藥物：一些藥物可干擾尿酸從腎臟排洩，導致血尿酸突然升高，這些藥物有氫氯噻嗪，阿司匹林，環孢素，吡嗪醯胺等。若需要使用這些藥物，需告知醫生痛風病情。
積極治療代謝異常性疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病等基礎疾病。