痛風性關節炎：症狀、病因及如何治療

痛風性關節炎是單鈉尿酸鹽沉積導致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排洩減少所致的高尿酸血癥相關，屬代謝性風溼病範疇。

不同國家發病率不一，美國為 3.76%，英國 2.49%，目前我國患病率 1％～3％，呈逐年上升趨勢。多發於 40~60 歲男性，我國痛風患者平均年齡 48.28 歲，男女比例為 15∶1。
尿酸是嘌呤代謝的最終產物，所以在嘌呤代謝過程中任何一個環節出現異常，導致尿酸增多，或尿酸排洩障礙，都可能引起高尿酸血癥。
目前已知多種易感基因與痛風相關，這些遺傳變異多與腎臟排洩尿酸的能力相關。研究顯示，痛風性關節炎與家族性高尿酸血癥密切相關。
根據病程，痛風可分為 4 期：無症狀高尿酸血癥期、痛風性關節炎急性發作期、痛風性關節炎發作間歇期、慢性痛風性關節炎期。
治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療的總原則是調整生活方式，其次是控制痛風相關伴發病及危險因素。
痛風是一種可治癒的疾病。預防發作和治療均有很好的療效，但目前存在的問題是大部分患者痛風治療不規範。如果及早給予正規治療，多數痛風患者可正常工作生活。

當患者突然出現或持續有至少一個關節劇痛、腫脹、患處按壓疼痛、皮膚髮紅，建議及時就診。

如果出現急性通風發作，如劇烈腰痛、血尿等，應立即就診或撥打 120。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

單關節或多關節紅、腫、熱、痛。
形成痛風石。
蛋白尿、血尿、排尿困難，體檢發現腎結石等。
體檢發現高尿酸血癥。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

痛風急性發作。
劇烈腰痛、血尿等。

建議就診科室

風溼免疫科
內分泌科
泌尿外科

醫生如何診斷痛風性關節炎？

當醫生懷疑是風溼性關節炎的時候，將通過詳細的病史詢問、查體，結合抽血化驗、尿液檢測和影像學檢查的結果綜合判斷，確診痛風性關節炎。

具體介紹相關檢查：

血尿酸：常規輔助檢查，儘管高尿酸血癥是痛風的一個臨床特點，但在痛風急性發作期，血尿酸水平可能下降至正常範圍，所以即使血尿酸水平正常也不能排除痛風的診斷。
尿尿酸：24 小時尿尿酸的排洩總量對於尋找高尿酸血癥的病因非常重要。成人無嘌呤飲食時，24 小時尿酸排洩量達 600 毫克（mg）屬於正常範圍，800～1000 毫克為臨界點，大於 1000 毫克為尿酸排洩增加。
肝腎功能、血脂、血糖：常規抽血檢查，評估是否損害到泌尿系統，是否存在代謝綜合徵等，同時進行用藥前評估，便於檢測肝腎功能變化。
關節滑液檢測：關節滑液，或痛風石中檢測到尿酸鹽晶體是診斷痛風的金標準。關節滑液還需進行體液常規，體液生化及細菌培養以排除感染。
X 線：早期發作時，X 線顯示正常或僅表現為受到影響的關節周圍軟組織腫脹。在慢性痛風性關節炎中，可逐步出現關節破壞，表現為：關節間隙狹窄、骨侵蝕、穿鑿樣、蟲蝕樣透明缺損等。關節周圍可出現不規則骨質增生。
關節超聲：便於早期發現痛風性關節炎損害程度，對於診斷和監測疾病及治療反應至關重要。雙軌徵和暴雪徵是痛風性關節炎的特徵性表現。
雙能（源）CT：作為一種快速、無創的檢測手段，直觀且精確顯示出沉積在關節、肌腱、韌帶和軟組織中的尿酸鹽晶體，可以區分組織與關節周圍尿酸鹽結晶，具有診斷價值。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有哪些症狀？發作了幾次？什麼時間出現？一般持續多久？影響到了哪些部位？疼痛程度如何？
有無高尿酸血癥？是否有高血壓、糖尿病、高脂血症、冠心病等？有無家族史？
發病前有無進食海鮮、火鍋、飲酒等高嘌呤飲食？是否劇烈活動、受涼等？
有沒有腰痛、血尿、尿中泡沫增多等情況？
是不是接受過降尿酸治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

痛風性關節炎能自己恢復嗎？
痛風性關節炎會遺傳嗎？
日常生活中需要注意什麼？
是否會有其他併發症？
痛風石會消失嗎？

痛風患者需要調整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒，肥胖者需減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發病及危險因素，如高脂血症、高血壓、高血糖、肥胖和吸菸。

具體日常注意事項如下：

限酒：任何型別的酒精（包括啤酒與白酒）攝入都會增加痛風急性發作的風險。
減少高嘌呤食物的攝入：大量食用肉類、海鮮（如貝類）、動物內臟會引起血尿酸水平增高，增加痛風急性發作風險；而食用大量乳製品和植物蛋白可減少痛風發作的風險，建議飲食中包含脫脂奶和（或）低脂奶；痛風患者可以食用高嘌呤的新鮮蔬菜和黃豆、豆漿、豆腐等新鮮豆製品，不會增加血尿酸，痛風患者可以食用。
防止劇烈運動或突然受涼：劇烈運動是我國男性和女性痛風患者發作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。
減少富含果糖飲料的攝入：含糖飲料（包括含果糖飲料，如橙汁和蘋果汁）是新發現的痛風危險因素。痛風患者可以吃果糖含量較低的水果，如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等；應儘量少吃果糖含量較高的水果，如蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等。
大量飲水（每天 2000 毫升以上）：飲水過少是高尿酸血癥和痛風的危險因素。建議痛風患者每天飲水量維持在 2000 毫升以上，具體可以飲水、茶、不加糖的咖啡，避免飲用含糖飲料、果汁、濃湯。每天飲水超過 2500 毫升的痛風患者可縮短痛風關節炎症狀緩解時間；有尿路結石病史的痛風患者，每天喝水應超過 2000 毫升，避免脫水。
控制體重：肥胖是痛風的獨立危險因素。痛風患者應控制體重，尤其是肥胖者，應控制在正常體重指數（體重[公斤]/身高[米]的平方）18.5～24 內。對於超重者，應鼓勵調整飲食以達到體重逐步減輕並且之後維持該狀態。
增加新鮮蔬菜的攝入：經常性食用新鮮蔬菜是痛風發病的保護因素，應養成食用富含蔬菜和纖維的飲食習慣。
規律飲食和作息：飲食不規律、作息不規律的人發生痛風或高尿酸血癥的風險會相應增加。
規律運動：痛風患者進行規律運動後，體重指數、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風發作次數均可改善；痛風患者適合的運動包括游泳、步行和騎自行車。需要注意的是，痛風急性發作期應停止運動，避免加重疼痛。
禁菸：吸菸和被動吸菸，都是發生痛風或高尿酸血癥的高危因素。

一旦確診痛風性關節炎，醫生會立即對患者進行健康宣教，糾正患者不健康的生活方式和習慣。同時制定個性化治療方案，緩解痛風性關節炎的急性發作，避免短期內血尿酸水平的大幅度波動。

非藥物治療

痛風患者非藥物治療的總原則是調整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒及肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發病及危險因素，如高脂血症、高血壓、高血糖、肥胖和吸菸。

藥物治療

急性痛風發作的抗炎藥物治療：

目前痛風急性發作期的一線治療藥物有秋水仙鹼和非甾體抗炎藥。當秋水仙鹼和非甾體抗炎藥存在治療禁忌或治療效果不佳時，也可考慮短期應用糖皮質激素抗炎。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯合治療。
- 秋水仙鹼：秋水仙鹼應在痛風急性發作最初的 12 小時內使用，超過 36 小時後療效顯著降低。秋水仙鹼不良反應隨劑量增加而增加，常見有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應。
- 非甾體抗炎藥：對緩解關節疼痛和腫脹非常有效，常用藥物：吲哚美辛、雙氯芬酸、依託考昔等。
- 糖皮質激素：主要用於嚴重急性痛風發作伴有較重全身症狀。對秋水仙鹼、非甾體抗炎藥治療無效，或有使用禁忌證及腎功能不全患者，能夠起到與非甾體抗炎藥相同的療效。應用糖皮質激素注意監測高血壓、高血糖、高血脂、水鈉瀦留、感染、胃腸道風險、骨質疏鬆等不良反應。

降尿酸藥物治療：

一般痛風患者的降尿酸治療目標為血尿酸小於 360 微摩爾/升，並長期維持；若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸小於 300 微摩爾/升，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作症狀改善，再將治療目標改為血尿酸小於 60 微摩爾/升，並長期維持。臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排洩兩類，需根據病因、合併症及肝、腎功能選擇藥物。

主別嘌醇：抑制尿酸生成。別嘌醇可引起面板過敏反應及肝腎功能損傷，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎。HLA—B*5801基因陽性、應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全，是別嘌醇發生不良反應的危險因素。
非布司他：抑制尿酸生成，對不能耐受別嘌醇或腎功能損害，使用別嘌醇劑量不足，難以達到治療目標時，可選擇非布司他。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。
苯溴馬隆：促進尿酸排洩。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
丙磺舒：促進尿酸排洩。大劑量的丙磺舒具有中樞神經系統毒性。
鹼化尿液藥物治療：接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排洩藥物治療的患者及尿酸性腎石症患者，可增加尿中尿酸溶解度。其中，碳酸氫鈉適用於慢性腎功能不全，合併高尿酸血癥和/或痛風患者。其他鹼化尿液藥物包括：枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉等。

手術治療

痛風石：痛風性關節炎患者，經降尿酸治療後，血尿酸持續達標者，其痛風石可逐漸減少、甚至消失，一般無需手術治療。如痛風石區域性合併面板潰瘍、感染，或嚴重關節損害伴功能障礙（如不能穿鞋或戴手套、行走困難等），產生壓迫症狀、竇道形成、影響美觀時，可考慮手術切除痛風石。單純痛風石切除治療的手術後併發症較多，可出現切除部位面板癒合不良、壞死等。
尿酸性腎石症：尿酸性腎石症治療可採用排石療法、體外衝擊波碎石和/或手術治療。

注意事項：

預防急性痛風發作：血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，痛風患者初始降尿酸治療時，應使用藥物預防痛風發作。首選口服小劑量秋水仙鹼。對不能耐受秋水仙鹼患者，可考慮使用低劑量非甾體抗炎藥，注意胃腸道副作用。秋水仙鹼和非甾體抗炎藥療效不佳或存在使用禁忌時，改用小劑量潑尼鬆或潑尼鬆龍（小於等於 10 毫克/天）。預防治療維持 3~6 個月，根據患者痛風性關節炎發作情況酌情調整。
治療併發症：痛風除了對關節造成損傷外，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統，導致急性或慢性尿酸性腎病、尿酸性尿路結石，腎臟疾病可影響尿酸排洩，進一步加重腎臟疾病。痛風常伴發代謝綜合徵中的一種或數種，如高血壓、高脂血症、肥胖症、2 型糖尿病等，應積極治療。

疾病發展和轉歸

痛風是一種可治癒的疾病。基於對於痛風病因和發病機制的研究較為清楚，目前痛風的診斷並不困難。預防發作和治療均有很好的療效，但目前存在的問題主要是大部分患者痛風治療不規範。如果及早給予正規治療，大部分痛風患者可正常工作生活。對於慢性痛風性關節炎或存在痛風石的患者，積極降尿酸後痛風石可縮小或消失，關節及相關臟器功能可得到部分緩解。但患者發病年齡小、陽性家族史、血尿酸顯著增加、痛風發作頻發、伴發高血壓、糖尿病及腎臟病變的患者，提示治療後的效果可能不太好。

痛風性關節炎的病因和發病機制，目前還不十分清楚。

痛風性關節炎的常見原因有哪些？

高尿酸血癥：尿酸生成和/或排洩平衡出現紊亂，可導致血尿酸異常增加。

尿酸生成增加：血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習慣、藥物、環境等多種因素影響。飲食是引起血尿酸增加的重要因素，高嘌呤飲食是日常嘌呤的主要來源。多種疾病可以導致血尿酸增加，特別是紅細胞、淋巴細胞、髓細胞更新加快的相關疾病，包括：自身免疫性疾病、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合症、白血病、淋巴瘤、漿細胞病、部分實體腫瘤及腫瘤溶解綜合徵等，引起核酸轉化增加，導致血尿酸增加。此外，劇烈及長時間運動、癲癇持續狀態、急性心梗、膿毒血癥等可引起血尿酸一過性（短時間一次性）增加。
尿酸的排洩減少：多種繼發因素也可導致尿酸排洩降低。其中年齡和性別是關鍵因素，兒童血尿酸很低，青春期血尿酸水平顯著增加，男性水平顯著高於女性，而女性在絕經期後雌激素水平下降。各種原因導致的急性或慢性腎功能不全，均可導致尿酸排洩下降。另外，血容量不足，部分代謝或內分泌疾病如：甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進，肥胖等均可引起血尿酸增加。部分藥物可導致尿酸排洩下降，常見的藥物包括：利尿劑、低劑量水楊酸類藥物、降脂藥、吡嗪醯胺等。

遺傳因素。

流行病學及家系調查顯示痛風具有家族性，其家族發病率為 11～80%。
英國和美國研究顯示，40% 的痛風患者有家族史。
目前已知多種易感基因與痛風相關，這些遺傳變異多與尿酸的排洩能力相關。研究顯示 SLC22A12，SLC17A1，SLC17A3，SLC2A9/GLUT9 及 ABCG2 等基因變異，與家族性高尿酸血癥密切相關。

哪些人容易患痛風性關節炎病？

高尿酸血癥患者，包括原發及各種其他因素導致的繼發性高尿酸血癥。
腹型肥胖、高血壓、血脂異常、糖代謝異常的人。
有痛風家族史的人。

早期痛風的臨床表現主要為關節及其附屬器官的急性炎症反應，少數患者也可能會影響到腎臟、結締組織、心臟及血管。慢性痛風則以痛風石為主要臨床表現。

痛風性關節炎的常見症狀有哪些？

痛風性關節炎在不同時期的常見症狀包括：

無症狀高尿酸血癥期：患者僅血尿酸水平升高超過 420 微摩爾/升（μmol/L），沒有明顯症狀。
痛風性關節炎急性發作期：首次急性發作以單關節為主，最常發作的關節是第一跖趾關節。發作急驟，出現關節紅、腫、熱、痛同時伴有功能障礙。急性發作能夠自愈，部分患者在數小時或 1~2 天內緩解，部分患者可持續數天或數週。
痛風性關節炎發作間歇期：進入間隙期患者沒有明顯症狀。
慢性痛風性關節炎期：慢性期會出現痛風石。痛風石可沉積在身體的不同部位，最常見的情況是出現在第一跖趾關節、跟腱、腓骨肌腱、耳廓、鷹嘴囊和指墊等。痛風石突出面板表面呈黃白色，大小不一，開始出現時摸著較軟，面板菲薄易破潰，破潰後可排出白色糊狀物。痛風石會導致關節畸形。尿酸鹽晶體偶爾可沉積在心肌、心瓣膜、心臟傳導系統及眼等部位。。

痛風性關節炎可能會引起哪些併發症？

痛風性關節炎可能合併代謝綜合徵，進展過程中，可能出現痛風性腎病。

痛風性腎病：腎臟疾病是除關節以外，高尿酸血癥常見的併發症。早期僅表現為間歇性蛋白尿和顯微鏡下血尿，隨著病情進展，逐漸出現持續性蛋白尿，夜尿增多，高血壓，血尿素氮增加，後期發展為腎功能衰竭。40% 高尿酸血癥患者會出現尿酸性腎結石。
代謝綜合徵：代謝綜合徵是以腹型肥胖、高血壓、血脂異常、糖代謝異常、微量白蛋白尿等多種疾病狀態在個體聚集為特徵的一組臨床症候群，存在多種導致動脈粥樣硬化的危險因素，最終導致心腦血管疾病的發生和發展。常與痛風伴發，目前高尿酸血癥與痛風已列入代謝綜合徵範疇。

針對危險因素積極地進行早期干預，可以有效地預防痛風的發生。

具體預防方法見日常注意事項，主要為：

限制高嘌呤飲食。
大量飲水。
戒菸戒酒。
規律運動。
避免著涼和運動損傷。
避免使用升尿酸藥物。
積極治療代謝異常性疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病等基礎疾病。