頭皮損傷：症狀、病因及如何治療

頭皮損傷在顱腦損傷中最為常見，均由直接外力造成。依據損傷情況可分為頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮裂傷及頭皮撕脫傷。單純頭皮損傷一般不會引起嚴重的後果。因常伴隨顱骨骨折或其他顱內損傷，頭皮損傷的情況有助於推測外力的性質和大小以及受傷時顱腦的著力部位，這對於判斷顱腦損傷的位置十分重要。此外頭皮血供豐富，解剖結構的特殊性使得頭皮損傷後容易失血，嚴重時可引起失血性休克。頭皮感染容易通過靜脈系統向深部蔓延導致顱內感染及骨髓炎。

• 頭皮損傷在顱腦損傷中較為常見，多見於交通意外、事故等損傷，頭皮損傷型別與致傷物種類密切相關。
• 頭皮損傷多由直接外力造成，不同暴力作用機制導致損傷型別不同。
• 常見的頭皮損傷包括頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮裂傷及頭皮撕脫傷。
• 頭皮血腫臨床上多表現為區域性包塊，不同型別血腫形成包塊各有特點。帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫出血量大，嚴重時可導致貧血及休克。
• 頭皮裂傷常見開放性傷口，創口可見活動性出血，嚴重時可能導致休克。
• 頭皮撕脫傷是最嚴重的頭皮損傷，在外力強烈牽扯作用下，將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，傷後失血多，可有疼痛性休克或失血性休克。
• 頭皮損傷多合併其他顱腦損傷，顱腦外傷後患者原則上應該儘快去醫院完善檢查。儘管頭部外傷後沒有活動性出血，但若出現神經系統症狀或體徵，應儘快前往急診就醫。
• 醫生將依據外傷史、臨床症狀及體徵，結合實驗室檢驗及影像學檢查作出診斷。
• 治療上，對於頭皮血腫，較小的血腫無需特殊處理，較大的血腫可行穿刺後加壓包紮。對於頭皮裂傷，儘早清創縫合，視受傷的時間和傷口的情況，可能需要1次或以上的手術進行縫合。對於頭皮撕脫傷，需要根據創面的條件和頭皮撕脫程度選擇最佳手術方法，消除創面，重建血運，提高頭皮存活率，可能需要 1 次手術或以上完成頭皮重建。
• 顱腦術後，家屬應密切關注患者意識狀態及病情變化，勤翻身，飲食上給予足夠的熱量及蛋白，充分休息等。
• 頭皮損傷的現場，可採取適當的處理如壓迫止血，用無菌的敷料覆蓋傷口以保護傷口防止汙染，並儘快送院，對於頭皮撕脫傷的患者，可以給予鎮靜止疼藥物，同時在無菌、無水和低溫密封下保護撕脫頭皮，儘快就醫。

哪些情況需要及時就醫^[4]？

頭皮損傷多合併其他顱腦損傷，患者需要經過檢查除外顱內出血等顱腦損傷。顱腦外傷後患者均應該及早去醫院完善檢查，接受診治。

頭部外傷後儘管沒有活動性出血，如出現以下情況，應儘快前往急診就醫：

• 頭部外傷後出現意識不清、糊塗、定向力喪失；
• 持續或進行性加重的頭痛；
• 行走時失去平衡；
• 噴射性嘔吐；
• 記憶喪失；
• 情緒改變，如易怒等。

就診科室

• 神經外科
• 急診外科

醫生如何診斷頭皮外傷？

• 直接暴力外傷史。
• 典型的臨床症狀及體徵。
• 實驗室檢測：
  • 血常規：瞭解機體對創傷的反應情況，有無繼發感染；如血紅蛋白及血細胞比容持續下降提示出血嚴重。
• 影像學檢查：
  • 顱腦 X 線平片，包括正位、側位及切線位平片；
  • 顱腦 CT，以除外顱骨及顱內異常。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 何時受傷？
• 如何受傷？
• 受傷後出現什麼症狀？
• 症狀是持續加重還是維持穩定？
• 受傷後是否出現意識喪失，意識喪失持續時間？
• 是否出現糊塗、定向力喪失、記憶力喪失、噁心嘔吐、失去平衡、偏側肢體活動不靈等症狀。
• 過敏史、長期用藥史、既往病史及月經史等。

顱腦術後患者應如何護理？

• 密切觀察病情變化。家屬應注意觀察患者的意識狀態（是否可喚醒，是否糊塗）、生命體徵及神經系統病症體徵（偏側肢體活動不靈，進行性加重的頭痛，噴射樣嘔吐等），複合外傷的患者同時應注意觀察有無內臟出血等症狀。
• 顱腦術後，如無昏迷或休克，多采取 15°~30° 頭高腳低斜坡臥位，昏迷患者建議平臥位，頭偏向一側以防誤吸，休克的病人建議採取平臥位或下肢抬高 20°，頭部及軀幹抬高 5° 的特殊體位。
• 活動不便的患者定時翻身，防止褥瘡的發生。
• 飲食給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，以增進機體抵抗力。
• 確保充分休息，以利於病情緩解。
• 傷口及時換藥，頭、面、頸部手術術後 4~5 天拆線，青少年患者拆線時間可以適當縮短，年老營養不良患者可適當延遲，有時可先間隔拆線，1~2 天后再將剩餘縫線拆除。

頭皮擦傷及挫傷的處理^[2]

• 醫生可能會對傷口進行清創，需要剪除傷口區域性的頭髮，外塗刺激性小的面板消毒液，目前病房常用碘酒清潔消毒創面。
• 創面比較小時，可以不需要包紮，暴露創面，保持創面乾燥即可；但如果創面較大時，可能需要對傷口進行包紮。
• 患者可以口服像雲南白藥等化瘀止血藥物。

頭皮血腫的處理^[1][2][3]

• 皮下血腫：數日後可自行吸收，所以一般無需處理，隨診觀察即可。
• 帽狀腱膜下血腫：
  • 醫生會在傷後早期（24 小時內）採取區域性冷敷的方式，冷敷後進行加壓包紮。
  • 血腫較小可以自行吸收，隨診觀察即可。
  • 當患者發現血腫進行性增大或傷後 1 周仍未見吸收，醫生可能會在嚴密消毒下對血腫行穿刺抽吸，然後再加壓包紮。
  • 加壓包紮可選用寬膠帶、彈力繃帶及石膏帽等，包紮時並不是越緊越好的，應注意鬆緊適宜，過鬆不能起到加壓作用，而過緊可能導致包紮以下疏鬆結締組織迴流障礙，出現眼眶內或耳後積血。
  • 如果經反覆穿刺及加壓包紮後血腫仍不縮小，醫生需要除外凝血障礙等全身出血性疾病，此時醫生可能會採取手術方式切開止血或留置皮管持續引流，並完善相關檢查，積極治療原發病。
  • 對於頭皮血腫繼發感染的患者，醫生可能會採取手術切開引流。
• 骨膜下血腫：
  • 大致同帽狀腱膜下血腫處理方法。
  • 對合並顱骨骨折患者不宜強力加壓包紮，以防血液沿著骨折縫隙流入顱內，形成硬膜外血腫，此時患者可能表現出意識障礙（可能有中間清醒期），顱內壓增高引起頭痛、噁心、嘔吐等，還可能出現局灶神經系統體徵，此時需要採取手術處理。

頭皮裂傷的處理^[1][2][3]

• 原則上頭皮裂傷儘早施行清創縫合。
• 因頭皮血供豐富，清創縫合的時限可放寬至傷後 24 小時。如果超過 24 小時，可能需要對先清理傷口，等傷口條件合適的時候再行縫合。
• 傷後 24 小時內，醫生將對傷口行縫合，縫合後患者還需要注射破傷風抗毒素。
  • 清創時醫生首先會將傷口內的頭髮、泥沙等異物徹底清除；
  • 明顯汙染的創沿也是需要切除的，但並不是切除越多越好，創沿不能切除過多可能會導致縫合時產生張力使得創口裂開；
  • 縫合前還會仔細檢查傷口，檢查深處有無骨折或碎骨片，清理後再縫合。
• 如發現有腦脊液或腦組織外溢，就需要按開放性腦損傷處理。
• 術後醫生還將針對依據創傷情況預防應用抗生素、若失血嚴重時，醫生可能採取補液輸血等對症處理。

頭皮撕脫傷的處理^[1][2][3]

頭皮撕脫傷是頭皮損傷中最重的一種，可能導致生命危險。

受傷後醫生將對患者進行以下處理：

• 首先對傷口行壓迫止血，可能給予補液輸血，以及應用鎮靜止疼的藥物防止失血及疼痛導致休克、清理創口預防感染；
• 然後再根據創面的條件和頭皮撕脫程度，選擇最佳手術方法來重建頭皮的血運或植皮等。

整體來說，如果傷後撕脫的頭皮，我們稱為皮瓣，儲存較好，沒有汙染，比較完整，醫生視具體情況將皮瓣縫合，但如果皮瓣不能損傷或汙染嚴重，可能需要從患者大腿或者腹部取皮瓣進行移植；如果創面汙染較重，那需要對傷口進行清理，等到傷口條件合適的時候，再行手術，這可能需要兩次以上手術。

依據創面及傷口情況進行處理：

• 若皮瓣尚未完全脫離且血供良好：細緻清創後可行原位縫合。
• 若皮瓣完全脫離，但完整、無明顯汙染、血管斷端整齊，傷後未超過 6 小時：清創後可試行血管吻合，再全層縫合撕脫的頭皮；若條件不允許，可將撕脫頭皮切薄成類似的中厚皮片，置於骨膜上再縫合包紮。
• 若撕脫的皮瓣挫傷或汙染較重不能利用，而骨膜尚未撕脫，不能行轉移皮瓣時候，可取腹部或大腿中厚皮片做遊離植皮。
• 若骨膜已遭到破壞，顱骨外露，可先做區域性筋膜轉移，再行植皮。
• 若傷後時間很久，創面已出現感染或上述處理失敗者，只能行創面清潔和更換敷料，待肉芽組織生長後在行郵票狀植皮。
• 若顱骨裸露，還需要做多出顱骨鑽孔至板障層，待肉芽長出後再行植皮。

頭皮的解剖特點？

頭皮是覆蓋於顱骨表面生長毛髮的軟組織， 由外向內分為五層，分別是：面板、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、顱骨外膜。前三層緊密連線，下層是疏鬆結締組織組成的腱膜下層，與顱骨外膜一起，組成防禦外界暴力的第一道屏障。頭皮血供豐富，使得頭皮具有較強的抗感染能力及癒合能力。

頭皮損傷常見原因？

• 頭皮損傷在顱腦損傷中較為常見，可見於交通意外、打架鬥毆等事故、自然災害、爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器損傷。
• 損傷型別與致傷物的種類密切相關。比如鈍器常造成頭皮的挫傷、不規則裂傷或者血腫，而銳器大多造成創口整齊的裂傷，髮辮捲入機器等可導致頭皮撕脫等。

頭皮損傷致傷機制？

• 頭皮損傷均由直接外力造成。
• 當近於垂直的暴力作用在頭皮上，因致傷物的速度與大小不同，可造成不同的損傷。如致傷物體積大，速度慢，常造成頭皮挫傷和血腫；體積大，速度快則造成頭皮挫裂傷，可伴相鄰頭皮挫傷及顱骨骨折；體積小，速度快時常致裂傷，可伴穿透性顱腦損傷；
• 斜向或近於切線的外力，常造成頭皮擦傷及挫傷，因頭皮滑動常導致頭皮的裂傷、撕裂傷，嚴重時可見區域性撕脫傷；
• 當頭皮受到強大的牽拉力作用，多見於髮辮捲入轉動的機輪中，可出現大片頭皮或全頭皮的嚴重撕脫傷。

頭皮擦傷與挫傷^[2]

• 頭皮擦傷：損傷僅限於頭皮表層，可見表皮剝脫，創面多不規則，可有少量出血或血清滲出。
• 頭皮挫傷：損傷累及頭皮全層，除可有擦傷外，皮下滲血、腫脹，區域性頭皮腫脹後血腫形成，但頭皮完整性未被破壞。

頭皮血腫^[1][2][3]

頭皮血供豐富，遭受鈍性打擊或碰撞後，血管破裂但頭皮保持完整，形成血腫。依據頭皮血腫的具體部位，分為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫。

頭皮血腫典型的臨床症狀包括：

• 區域性包塊：不同分型的頭皮血腫，形成的區域性包塊各有特點。
  • 皮下血腫：由於頭皮的真皮層結締組織緻密，與帽狀腱膜間通過許多纖維組織緊密連線形成小網格狀結構，故形成血腫比較侷限，呈半球樣隆起，張力高，無波動感。有時因血腫周圍組織腫脹隆起而中間相對凹陷，容易被誤認為凹陷性顱骨骨折，可通過 X 線平片進行鑑別。
  • 帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜與骨膜之間為疏鬆結締組織，該層出血易擴散，形成的血腫較大，嚴重時可蔓延全顱頂部，不受顱縫限制，形成所謂的“血帽”，前界至眉弓、後界達上項線和兩側可至顴弓或耳上方，外觀隆起，觸之有波動感。
  • 骨膜下血腫：骨膜僅藉由少量結締組織與顱骨相連，但在骨縫處連線緊密，故骨膜下血腫特點是侷限在某一顱骨範圍內，以骨縫為界，張力較高，可有波動感。
• 休克或貧血：帽狀腱膜下血腫可蔓延至全頭部，出血量大，小兒及體弱者可導致貧血及休克。

頭皮裂傷^[1][2][3]

鈍器或銳器損傷使得頭皮完整性破壞，組織斷裂稱為頭皮裂傷。其典型的臨床症狀為：

• 開放性傷口：銳器所致的傷口較平直，創緣整齊，傷口多限於頭皮，可深達骨膜層，但顱骨常常完整，少數銳器可進入顱內導致開放性顱腦損傷；鈍器傷或撞擊造成的頭皮裂傷形狀多不規則，創緣有挫傷痕跡，常伴顱骨骨折或腦損傷。
• 活動性出血及休克：頭皮創口可見動脈性出血。由於帽狀腱膜具有纖維小樑結構的解剖特點，是維持頭皮張力的重要結構，當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，故出血較多。在創口較大，接診時間較長的病人可出現出血性休克。

頭皮撕脫傷^[1][2][3]

頭皮撕脫傷是最嚴重的頭皮損傷。由於面板、皮下組織、帽狀腱膜緊密相連，在顱骨膜上滑動。在外力強烈牽扯作用下，將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜及前部額肌等一同撕脫，稱為頭皮撕脫傷。多見於髮辮捲入機器，撕脫範圍與牽扯的頭髮面積相關。

頭皮受到切線方向高速外力撞擊後也可導致區域性頭皮撕脫，其典型的臨床表現包括：

• 頭皮撕脫。
• 活動性出血：傷後失血較多，頭皮創緣可見搏動性出血。
• 休克：出血性休克或疼痛所致神經性休克。

其他顱腦損傷常見併發症：

• 感染：雖然頭皮抗感染和癒合能力較強，但處理不當易導致感染，而頭皮靜脈經導血管與顱內的靜脈系統相互交通，故感染有向深部蔓延形成顱骨骨髓炎及顱內感染的可能。
• 顱內血腫：包括硬膜外及硬膜下血腫，可引起顱內壓增高症狀（劇烈頭痛、噴射性嘔吐等）甚至意識障礙。
• 顱骨骨折。
• 其他顱腦損傷。

頭皮裂傷現場急救處理

• 壓迫止血，可用無菌紗布填塞創口後加壓包紮；
• 防止創口汙染，可用無菌紗布覆蓋保護傷口；
• 儘快送院，完善檢查及進行清創縫合。

頭皮撕脫傷現場急救處理

• 止血，防止失血性休克，可用大塊無菌棉墊、紗布壓迫創面，加壓包紮。
• 防止疼痛導致休克，可使用強鎮痛劑。
• 撕脫頭皮的儲存：在無菌、無水和低溫密封下保護撕脫頭皮。
• 連同妥善保管的頭皮，儘快送院就診。