外傷性癲癇：症狀、病因及如何治療

外傷性癲癇是指繼發於顱腦損傷後的癲癇性發作，各種暴力作用於頭部後造成腦實質或腦血管的損傷，最終在區域性形成腦萎縮、瘢痕等癲癇病灶，引起各種形式的癲癇發作^[1]。

外傷性癲癇發生與多種因素有關，約佔全部癲癇病例的 5%，在人群中的最危險年齡階段是在 15~24 歲，第二高峰為兒童和老年人。
關於外傷後癲癇的發病機制尚未完全闡明，目前普遍認為患者在大腦損傷後，出現電生理生化改變、腦膜-腦瘢痕和膠質增生等一系列變化，進而導致癲癇灶的形成^[2]。
外傷性癲癇可分為早期癲癇（傷後 3~4 天內，多見於 5 歲以下，特別是 2 歲以下患者）、延遲性癲癇（傷後數日至 3 個月內，多發生於穿通傷和凹陷性骨折患兒）、晚期癲癇（傷後 3 個月以上，多與顱腦損傷區域性的腦膜-腦瘢痕形成、腦室貫通畸形、腦萎縮、腦積水、顱內區域性異物存留、感染等有關）。
外傷性癲癇具有短暫性、重複性以及刻板性的發作特點，發作時，主要表現為突然暈倒、口吐白沫、全身抽搐、發作性失身、大喊大叫、幻聽、幻嗅、上腹部不適、眩暈等症狀。
外傷性癲癇特別是早中期癲癇，即傷後 4 周內，可發生癲癇加重。一旦出現腦水腫，並可能導致顱內出血，給患者生命帶來嚴重威脅，因此需要及時就醫。
外傷性癲癇應根據不同發作型別選用合適的抗癲癇藥物。近年來，手術治療也變得越來越有價值。
癲癇發作和癲癇樣放電對人體的睡眠結構、睡眠效率等也有顯著影響，所以有效的糾正睡眠障礙對癲癇的治療非常有利^[3]。
目前，預防性治療方式主要是抗癲癇藥預防和抗氧化劑預防^[4]。外傷性癲癇症狀發作時，應儘快離開如公路上、水塘邊、爐火前等危險境地，及時尋找安全地方坐下或躺下。家屬也應學會觀察患者外傷性癲癇症狀發作前的表現，以便儘早採取預防措施，防止其他意外傷害的發生。

醫生根據患者明確的癲癇或癲癇發作型別、體格檢查、詳細的治療史，以及癲癇發作前、發作中及發作後經歷的情況，方可診斷。

哪些情況需要及時就醫？

如果出現以下情況，請立即撥打急救電話：

癲癇發作時間超過 3 分鐘。
一天出現數次發作並間隔時間很短。
呼吸困難或有窒息風險。
癲癇發作期間導致外傷。
水中發作或孕期發作。
癲癇發作患者在癲癇發作 1 小時後仍無法恢復正常，或出現以下症狀：昏睡、頭暈、噁心嘔吐、無法站立行走。

就診科室

神經內科
急診科
神經外科

醫生如何診斷外傷性癲癇？

臨床醫生需通過患者顱腦外傷的病史、臨床典型癇性發作、腦電圖檢查，電生理學檢查和影像學檢查進行綜合判斷。同時需要與其他疾病進行鑑別，如暈厥、精神源性發作、睡眠障礙、深睡狀態和偏頭痛等。完全能夠確診外傷性癲癇。

外傷性癲癇患者主要需完善以下 3 種類型檢查：

腦電圖：為診斷癲癇的最有價值的診斷工具，可提供致癇灶的定位資訊。如可見典型棘波、棘慢波、陣發性慢波，兒童更多見的是尖波和尖慢波。
電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）：可以觀察大腦，並評估大腦中可能引起癲癇的原因和部位，如腦與硬膜黏連、腦萎縮、腦軟化灶、腦穿通畸形等。
顱骨 X 線平片：可見凹陷骨折、骨折碎片和金屬異物。

外傷性癲癇患者要嚴格遵循治療方案，同時應避免引起癲癇發作的因素，如睡眠不足等。患者具體日常注意事項如下：

要注意頭部安全，避免再次受傷，在騎自行車或摩托車、滑雪、滑冰時，記得戴上安全帽或繫上安全帶。
嚴格遵循醫生治療方案，按照醫生要求進行抗癲癇藥劑量的加減。
在癲癇發作超過 3 分鐘時，請及時就醫。
癲癇發作無法預知，避免登高、高空作業、游泳和駕駛等活動。

創傷後早期癲癇患者應首先去除誘發癲癇的因素，及時清創、縫合修補硬腦膜，儘早使用脫水劑，降低腦水腫，應用抗生素，預防感染、減少瘢痕形成。

癲癇發作的急症處理

患者應保持呼吸道通暢。
保證患者不被銳利、熱的物體或開動的機器傷害。
瞭解患者外傷史、監測藥物濃度、腦 CT、MRI 和腦電圖檢查。
癲癇持續狀態（強直-陣攣性癲癇大發作）的處理。

預防治療

早期預防性應用抗癲癇藥（如苯巴比妥、苯妥英鈉和卡馬西平），能降低早期發作風險，在傷後 1 周內預防性應用效果最佳，但對晚期發作無效。

預防性藥物治療的適應證:

嚴重的閉合性顱腦損傷。
顳頂區開放性顱腦穿通傷。
繼發性間腦綜合徵。
傷後 1 周內出現早期發作。
腦挫裂傷合併腦電圖病灶和神志不清 3 小時以上。
合併家族性癲癇遺傳史。
中央顳頂葉穿通性腦損傷。
外傷性腦內血腫或皮質出血。

藥物治療

約 2/3 患者在維持適當的抗癲癇藥物濃度的條件下，都能得到較為滿意的控制，但必須遵循使用最小的藥物劑量控制發作，以及不發生明顯的毒副作用的用藥原則。

藥物治療的適應證主要為慢性、反覆性自主癲癇發作和部分患者的預防性用藥。同時需評價患者的健康狀況。長期治療通常在第二次癲癇大發作之後才開始，每年大發作 2 次以上者建議藥物治療。

藥物治療原則

由單一藥物開始，力求一種能控制發作、且最小毒副作用的藥物按小劑量長期維持，在較低血清濃度時最好使用長效製劑。
如聯合用藥才能控制發作，則應服用第二種藥物。
要考慮達到穩定狀態的飽和時間，並避免不必要的輔助給藥。
儘量少用一次性劑量給藥，以減少毒副作用。
劑量儘可能小，僅在必要時加大劑量。

藥物治療的一般方法

有發作高風險的患兒可預防性應用抗癲癇藥物治療，以外傷後 1 周左右為宜。
早發癲癇多為暫時性，應抗癲癇藥物治療 3~6 個月，並輔以脫水治療。晚發癲癇至少用藥 2 年，完全控制 1~2 年後再逐漸減量。
一般根據發作型別用藥，做到以最小劑量完全控制發作，儘量避免藥物的明顯副作用，強調系統正規、足量足療程、單一用藥有效則不聯合用藥、定期複診、觀察毒性及緩慢停藥的用藥原則。
癲癇持續狀態一般應用安定和苯妥英鈉靜脈給藥，同時輔以脫水藥和激素治療，並注意保持呼吸道通暢。

藥物治療時程

一般推薦時間是 3~5 年，其中至少減少劑量 1~3 年。
具有預防性用藥指徵的患者採用苯妥英鈉有較肯定的作用，但需要維持血液藥物濃度在治療水平上，至少 3~6 個月才能逐漸減量。
一般藥物減量需 2~3 個月一次，藥物控制數年以後，是否停藥需根據腦電監測並結合發作型別和社會心理因素而定。

抗癲癇藥物的選擇

部分發作或部分繼發的大發作多用卡馬西平。
復發部分發作以丙戊酸鈉效果好。
無明顯灶性電活動的全身性發作優先使用丙戊酸鈉。
首選藥物無足夠療效時可加用一種新的抗癲癇藥物。

藥物治療的監測

監測時間：給藥和排洩達到平衡通常需要 5 個半衰期，在治療過程中需監測 14 天，半衰期較長者（如 DPH 或苯巴比妥）需 1 個月，以後每半年監測一次。
監測內容：發作頻率、病史資料、發作形式、身心狀況、腦電圖和實驗室生化值（肝功能、血糖、抗癲癇藥物濃度）；丙戊酸鈉治療者需查血凝狀態、amoniak（氨）和澱粉酶。
適應證：懷疑抗癲癇藥物中毒；難以控制的發作；妊娠；伴發其他疾病（肝病、腎病、低蛋白血癥、吸收障礙綜合徵）；個體用藥的調整；聯合用藥；老年人癲癇。

手術治療

手術治療是對腦電圖、CT、MRI、單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）或正電子發射型計算機斷層顯像（PET）等方法所定位的癲癇病灶進行切除。伴有凹陷性骨折應復位的患者，顱內異物應摘除，血腫或膿腫應積極清除，以改善或消除症狀。患者術後需繼續服用一段時間抗癲癇藥。

消除病因

外傷性癲癇的治療目的是儘可能消除病因、改善患者預後。
顱腦火器傷和開放性腦損傷患者，早期創道或傷口的處理十分重要。
發生早期癲癇者應尋找病因，及時整復凹陷性骨折碎片，清除顱內血腫、挫傷腦組織，積極控制腦水腫和顱內感染。

癲癇灶治療

單一或聯合用藥治療：可使80%～85%的癲癇得到有效治療，約15%需要外科手術治療。

手術適應證：
- 即在正規抗癲癇藥物治療 2~3 年，發作仍不能得到控制，1 周內仍有 1 次以上發作或明顯加重者需考慮手術治療。
- 為耐藥性癲癇、難治性癲癇，需考慮手術。臨床、腦電圖和放射學檢查證實（如海馬或杏仁核萎縮、硬化）有明確的區域性致癇灶者。
- 發作頻繁的持續性侷限性癲癇，在病灶切除後不致引起或加重原有神經功能障礙者。
手術相對禁忌症：
- 智商低下、強烈情緒不穩和承受力差、缺乏家庭支援來適應社會的神經質患者，不宜手術。
- 對頑固性癲癇應慎重，因創傷後癲癇有自愈傾向（約 50% 在 5~10 年內緩解，2/3 能在抗癲癇藥物治療下獲得滿意控制）且常為多源性，切除了主要病灶後控制仍不理想。

目前多認為外傷性癲癇是在遺傳因素的基礎上，有腦外傷所誘發。外傷性癲癇的確切發病機制^[5]仍無定論，主要機制包括：

顱腦損傷機械性機制：與受傷機制、原發傷程度和腦損傷部位等有關。
脂質過氧化物反應機制：顱腦創傷後脂質過氧化物、反應性氧自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用。
顱腦損傷的細胞學機制：興奮性氨基酸在細胞外堆積、細胞內鈣離子超載、細胞外鉀離子增多使細胞膜去極化，降低了神經細胞的興奮閾值。
基因調節：可能與 γ-氨基丁酸（GABA）訊號傳導通路和微小 RNA（micro-RNA）的調節作用有關。
神經炎性反應：神經炎性反應通過 Toll-樣受體，導致海馬中間神經元結構的丟失，是發生外傷性癲癇的重要機制。

哪些人容易患外傷性癲癇？

可能引起外傷性癲癇的高危人群包括：

有明確的腦外傷史，特別是開放傷和火器傷的患者。
外傷前無癲癇史，無癲癇家族史、熱性驚厥史的患者。
無引起癲癇的其他腦部和全身性疾病，如腦腫瘤、中樞神經系統感染的患者。

外傷性癲癇的危險因素^[5]包括：

早期癲癇樣發作的危險因素：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤10 分、外傷性癲癇即刻發作、創傷後失憶≥30 分鐘、顱骨凹陷性骨折、貫通性腦外傷、硬膜下和硬膜外或腦內血腫、腦挫裂傷、年齡≤65 歲和慢性酒精中毒。
晚期癲癇的危險因素：重型顱腦創傷、早期外傷性癲癇、急性腦內血腫或腦挫裂傷、創傷後失憶≥24 小時、顱骨（線性或凹陷性）骨折和年齡>65 歲等。

外傷性癲癇患者均有頭部外傷史，不論是閉合性或開放性顱腦損傷，傷後不同時期出現不同型別癲癇發作，特別是腦組織損傷部位與癇灶相符合的區域性性發作；而傷前無癲癇病史的患者，外傷性癲癇發作的臨床表現可多種多樣，其症狀與其腦損傷的型別、程度密切相關，如感覺﹑運動﹑植物神經、意識、情感、記憶、認知及行為等障礙。

外傷性癲癇患者在症狀發作前，有先驅自覺症狀，如感覺異常、胸悶、上腹部不適、恐懼、流涎、聽不清聲音、視物模糊等。

外傷性癲癇常見症狀有哪些？

由於異常放電的神經元在大腦中的部位不同，故有多種多樣的表現，可以是運動、感覺、意識、行為、精神或自主神經的障礙，伴有或不伴有意識程度的變化。

外傷性癲癇常見癲癇症狀包括：

感覺異常：如患者聞到特殊氣味或聽到不存在的聲音，即幻嗅、幻聽；
口吐白沫；
肌肉失去控制，大小便失禁；
摔倒，身體發生抽搐或痙攣；
兩眼發直，凝視前方；
大喊大叫；
昏厥（失去意識）。

外傷性癲癇可能引起哪些併發症？

顱腦創傷以後引起的早期癲癇樣發作多可服藥控制。晚期外傷性癲癇常有加重趨勢，可由局部發作發展成全身性發作，長期發作後藥物治療效果不佳，常致患者智力，精神障礙，嚴重影響患者的生活工作。

常見併發症包括：

智力低下。
癲癇性腦病。
發育緩慢。
精神疾病。

遵醫囑，長期堅持口服預防性抗癲癇藥。
避免腦部再次外傷，儘量避免生活中出現引起癲癇的誘因，保護好個人的人身安全。
戒菸戒酒，保持良好作息規律，遠離不良生活習慣。
如果正在治療癲癇發作疾病，確保遵守治療計劃，醫生評估後，才可進行駕車、游泳、高空作業等活動。
適當限制碳水化合物、鉀的攝入量，增加鎂的攝入量。
在日常生活中，飲食要健康、保證充足的睡眠，不要過於勞累，避免精神壓力大、焦慮或抑鬱等。