維持性血液透析的呼吸系統併發症：症狀、病因及如何治療

維持性血液透析的呼吸系統併發症是指長期接受血液透析的慢性腎衰竭患者併發的呼吸系統臨床綜合徵，表現為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、咯血、發紺等，部分患者肺部可聞及幹（溼）性囉音，嚴重者可出現呼吸衰竭。

檢查

1．體格檢查

查體可見呼吸減弱，甚至消失，語顫減弱或消失，叩診濁音，呼吸音減弱或消失等。

2．B超檢查

在B超影象中呈暗區或無回聲區，可用於確定有無胸腔積液及積液量、部位及穿刺定位。但積液較少時，B超檢查不及胸部CT檢查敏感。

3．X線檢查

肺水腫早期的X線檢查表現以肺間質為主，可有肺血管紋理增多、增粗、模糊和肺門影增大等，並可有小葉間胸膜增厚或Kerley B線。典型表現為肺門為中心兩肺中下野內帶不均勻大片、對稱密度增高影，即“蝶翼徵”。對有胸腔積液者，X線檢查可見肋膈角變鈍。

4．CT檢查

肺水腫可有磨玻璃樣密度陰影，單發或多發性小片狀或大片狀密度增高影。CT檢查能根據胸腔積液的密度判斷積液的性質。

診斷

根據患者有維持性血液透析病史，並伴發呼吸系統疾病，表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發紺等，部分患者肺部可聞及幹（溼）性囉音。有些患者臨床表現並不明顯，還需結合體格檢查、X線檢查、CT檢查等相關檢查作出診斷。如伴有胸腔積液者，查體可見呼吸減弱，甚至消失，語顫減弱或消失，叩診濁音，呼吸音減弱或消失等。肺水腫患者進行X線檢查，可見“蝶翼徵”。

1．一般治療

臥床休息，必要時檢測中心靜脈壓、心電圖、血壓及血氧飽和度，吸氧，嚴格控制水分攝入等。

2．藥物治療

（1）對心功能不全者，可使用強心、利尿、擴血管藥物糾正心力衰竭。

（2）對有低蛋白血癥者，可加強營養支援，必要時靜脈補充白蛋白。

（3）對由於使用肝素導致凝血異常者，可調整凝血方案。

（4）對有免疫異常者，可適當使用激素治療。

（5）對有高鉀血癥者，可給予低鉀透析液或口服降鉀樹脂等；對有低磷血癥者，可在透析液中加入適量磷酸鹽糾正，嚴重低血磷者可通過靜脈輸入磷酸鹽製劑預防。

3．外科手術治療

（1）胸腔積液過多，產生壓迫症狀者，可行治療性胸腔穿刺抽液術。

（2）對有睡眠呼吸暫停綜合徵者，可通過外科手術改變解剖結構，增大通氣道或使用經鼻持續氣道正壓通氣。對有該類病史的患者應避免服用導致呼吸抑制的藥物。

（3）對有低氧血癥者，可行氣管插管，採取持續正壓通氣及無創雙水平正壓通氣糾正低氧血癥。

4．其他治療

（1）對併發肺水腫，同時伴少尿或無尿者，應儘早採用血液透析或腹膜透析，清除體內毒素，排出過多水分，減輕心臟負荷。

（2）對心血管功能不穩定者，應採用單純超濾脫水、緩慢持續性超濾或連續性靜脈血液濾過治療。

（3）對有胸腔積液者，可採用超濾脫水治療、序貫透析-超濾或高納透析；並加大超濾量或使用高通量透析膜，清除過多的尿毒症毒素。

（4）對可能產生低氧血癥者，應使用碳酸氫鹽透析液，避免醋酸鹽透析液；採用生物相容性較好的透析膜，以減少補體啟用。

尿毒症毒素及血液透析中的透析膜生物相容性差、透析液等因素均會影響呼吸系統。此外，高齡、大量蛋白尿、營養不良、嚴重貧血、肝素導致的凝血異常、免疫異常、透析不充分、容量負荷過多或基礎疾病（如糖尿病）等因素也對呼吸系統也造成一定程度的影響。睡眠呼吸暫停綜合徵多與患者咽部解剖結構異常和遺傳因素有關。

臨床表現

常見的呼吸系統併發症有肺水腫、胸腔積液和呼吸系統感染，其他併發症還有在透析過程中出現的低氧血癥及呼吸困難、呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停綜合徵。臨床表現主要為咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發紺等，部分患者肺部可聞及幹（溼）性囉音，嚴重者可出現呼吸衰竭。有睡眠呼吸暫停綜合徵的患者臨床表現為反覆出現呼吸暫停，清晨頭痛，白天嗜睡、疲勞，伴反覆打鼾；睡眠時伴明顯的低氧血癥和心律失常。