胃潰瘍性穿孔：症狀、病因及如何治療

胃潰瘍性穿孔多發生於慢性胃潰瘍基礎之上，在情緒緊張、疲勞、飲食或藥物等因素作用下，胃潰瘍病變逐漸加深，侵蝕胃壁，直至穿孔，是胃潰瘍常見的併發症，需要緊急處理。
潰瘍穿孔的發生率約每年每 10 萬人口有 7~10 例，穿孔 75% 的病人年齡在 30~60 歲，近年來 60~80 歲年齡組發病率逐年增高，男性多於女性。
最常見的病因是胃潰瘍在某些因素的作用下發生穿孔；危險因素包括過度勞累、精神緊張、服用非甾體抗炎藥等。
最常見的症狀是劇烈腹痛、噁心、嘔吐，伴有面色蒼白、出冷汗、肢體發冷、心慌等休克症狀。
若全身情況允許，以手術治療為主，同時抗感染、營養支援等對症處理；治療的關鍵是早期手術；治療難點是本病起病急，變化快，稍有不慎易延誤病情，使治療較為棘手。
若不及時治療，病情進展較快，可能出現感染性休克、膿毒敗血症和多臟器功能衰竭等嚴重併發症，甚至危及生命。
病死率與穿孔後手術治療的時間長短有關，因此懷疑有胃穿孔的患者，儘早就診治療。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

劇烈腹痛；
噁心嘔吐；
面色蒼白、出冷汗、心慌等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

腹痛逐漸加重，且範圍逐漸擴大；
昏迷；
呼吸困難。

建議就診科室

普通外科
急診科

醫生如何診斷胃潰瘍性穿孔？

當醫生懷疑是胃潰瘍性穿孔時，將通過詢問病史，結合症狀、體格檢查和實驗室檢查、影像學等檢查來確診。

具體介紹相關檢查：

實驗室檢查
- 血常規：可用於判斷有無貧血及感染。
- 肝腎功能：評估有無肝腎功能損害。
- 電解質：判斷有無鈉、鉀等電解質紊亂。
- 胰腺酶：主要是澱粉酶和脂肪酶，瞭解有無胰腺炎。
影像學檢查
- 腹部立位 X 線：判斷有無腸梗阻和胃腸穿孔。
- 腹部超聲：主要用於排除其他腹部疾病，通過超聲可顯示腹腔有無積液、膽道有無結石、胰腺周圍有無滲液等。
- 腹部 CT：可顯示腹腔及腸腔有無積氣和積液，用於判斷腸梗阻和胃腸道穿孔。
診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：目的是根據穿刺物的性質（食物殘渣、膽汁），能判斷是否有胃、腸道等空腔臟器破裂；也可取穿刺液做細菌培養和藥物敏感實驗，指導抗生素使用；陽性率一般在 90% 以上，若穿孔結果陰性，不能排除腹內臟器損傷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

以前有無消化性潰瘍病史？
有無不潔飲食、暴飲暴食的情況？
是否長期服用非甾體抗炎藥和糖皮質激素？
主要症狀有哪些？發病多長時間？
是否到外院就診過？是否治療過？怎麼治療的？效果如何？
做過哪些檢查？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

需要手術治療嗎？手術風險有多大？能不能保守治療？
還會有更嚴重的症狀出現嗎？會不會危及生命？
還需要做哪些檢查？
日常生活中需要注意什麼？有什麼不能做的？

具體日常注意事項如下：

術後護理注意事項：術後應保持傷口清潔乾燥，避免沾水。應保持引流管通暢，避免擠壓或打折彎曲，記錄引流液的性狀及量，若引流液為血液或膿液且每小時超過 50 毫升，或引流液中發現食物殘渣，應及時告知醫生。
用藥注意事項：患者需注意不良反應，若出現噁心嘔吐、皮疹等症狀，應及時就醫。
定期複查：術後 2 周開始門診第 1 次複查，根據傷口癒合情況拆線，主要複查血常規、幽門螺桿菌檢測、腹部 CT 等專案，根據門診複查情況決定下一次複查時間。
飲食：
- 手術患者，在主診醫師指導下，首先開始少量進食稀飯或米湯，若無噁心嘔吐、腹痛等不適，可增加飲食量，並逐步轉為正常飲食；
- 若為普通患者，宜吃易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物，如稀飯、細麵條、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。
運動：
- 對於手術患者，術後第 1 天若全身情況及精神狀態良好可考慮活動，首先床旁坐一會，若無頭暈心慌等不適，可下床活動，建議在看護的情況下短距離行走，15~20 分鐘即可，根據個人情況適當增加活動量。
- 若為非手術患者，根據個人身體狀況，每週可鍛鍊 4 次左右，每次 30 分鐘左右，可進行如散步、游泳等運動。
其他：因煙可使幽門括約肌關閉不全，腸液反流並破壞胃黏膜。濃度高的烈性酒，可刺激潰瘍，影響創面癒合，因此戒菸戒酒。

若無絕對手術禁忌症，建議儘早手術，可選擇胃穿孔修補或大部切除術，同時抗感染、營養支援等對症處理。

藥物治療

抗生素：該類藥物的作用是殺死致病菌，減輕化膿性炎症和高熱、呼吸急促等中毒症狀。代表藥物有頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等。先經驗性使用，後可根據細菌培養和藥敏實驗，適當調整。
質子泵抑制劑：抑制胃酸分泌，減輕腹痛症狀。代表藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等。

手術治療

剖腹探查：目的是探查腹腔，根據病變情況選擇胃穿孔修補術或胃大部切除術，同時清除腹腔積液和壞死組織，避免病情惡化。
腹腔鏡手術：目的與剖腹探查手術類似，但手術創傷小，術後恢復快。

其他治療方法

禁食、胃腸減壓：從鼻腔將胃管插入胃內，抽出胃腸道氣體和液體，減輕胃腸道積氣，減少胃內容物繼續進入腹腔。
補充液體：目的是補充血容量、糾正電解質（鉀、鈉等）和酸鹼失衡，避免因大量液體丟失而發生休克，必要時輸血。
營養支援：補充能量消耗，促進體能恢復，以靜脈輸注營養液為主。

疾病發展和轉歸

胃潰瘍性穿孔若積極治療，可有效緩解患者腹痛、噁心嘔吐等症狀，改善患者生活質量，挽救患者生命。
若治療不及時，病情進展較快，預後較差，可能出現感染性休克、膿毒敗血症和多臟器功能衰竭，甚至危及生命，病死率為 27%。

最常見的病因是胃潰瘍在情緒緊張、疲勞、飲食或藥物等因素的作用下發生穿孔。

胃潰瘍性穿孔的常見原因有哪些？

過度緊張與勞累：精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經興奮，使潰瘍加重而穿孔。
飲食過量：過量飲食使胃內壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。
長期服用非甾體抗炎藥（阿司匹林）和糖皮質激素（強的鬆）：損傷胃黏膜。
其他：包括慢性阻塞性肺疾病、創傷、大面積燒傷和多器官功能衰竭等。

哪些人容易患胃潰瘍性穿孔？

有如下可改變的危險因素的人群，容易罹患胃潰瘍性穿孔：

過度緊張與勞累；
飲食、飲酒過量；
意外：如創傷、大面積燒傷。

有如下不可改變的危險因素的人群，容易罹患胃潰瘍性穿孔：

性別：男性多見；
年齡：老年人多見；
長期服用非甾體抗炎藥（阿司匹林）和糖皮質激素（強的鬆）；
某些疾病：胃癌、慢性阻塞性肺疾病、多器官功能衰竭等。

大多數患者既往有潰瘍病史，最常見的症狀是劇烈腹痛、噁心、嘔吐，伴有面色蒼白、冷汗、肢體發冷、心慌等休克症狀。後期症狀由於感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒症狀，出現高熱、大汗、口乾、脈搏增快、呼吸急促等表現。

胃潰瘍性穿孔的常見症狀有哪些？

腹痛：最常見，一般都很劇烈，難以忍受。首先是上腹疼痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。有時消化液可向下流至右下腹，引起右下腹痛，深呼吸、咳嗽、轉動身體時疼痛加劇，患者常不願改變體位。
噁心嘔吐：腹膜受到刺激，反射性引起噁心嘔吐，嘔吐物多為攝入的食物。
腹膜刺激徵：壓痛、腹肌緊張（即腹部觸控起來像“木板”一樣）和反跳痛；幼兒或極度虛弱的患者，腹肌緊張可不明顯。
感染中毒症狀：高熱、大汗、口乾、脈搏增快、呼吸急促；若病情進一步發展，可出現面色蒼白、眼窩凹陷、面板乾燥、四肢發涼、口脣發紫、神志恍惚等。

胃潰瘍性穿孔可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

感染性休克
膿毒敗血症
多臟器功能衰竭
慢性穿透性潰瘍

具體預防方法如下：

保持心情舒暢，學會傾訴，可傾聽音樂和鍛鍊釋放壓力。
避免過度勞累，適當參加體育專案，如游泳、跑步等。
少食多餐，杜絕暴飲暴食，戒酒，養成良好的飲食習慣。
胃潰瘍的老年男性患者，按時服藥根治幽門螺旋桿菌和按醫囑定期門診複查，如胃鏡。
因其他疾病需要長期服用非甾體抗炎藥和糖皮質激素，注意觀察自身狀況，如服藥期間出現腹痛或黑便，及時就診，每月查一次大便潛血試驗，每半年到一年複查一次胃鏡。
患有慢性阻塞性肺疾病、胃癌等疾病，積極治療原發疾病，降低穿孔風險。