胃泌素瘤：症狀、病因及如何治療

胃泌素瘤（gastrinoma）是一種難治性消化性潰瘍，以胃酸分泌水平升高、非 β 胰島細胞瘤為特徵。胃泌素瘤多見於胰腺，少見於其他組織，且通常腫瘤體積較小，故腫瘤的定位較為困難。但隨著近年來診斷技術的不斷提高，胃泌素瘤的檢出率也隨之升高。如無遠處轉移，切除後可達到治癒效果。

• 胃泌素瘤常伴胃黏膜增生肥厚，壁細胞容量可達正常人的 5 倍，造成胃酸過多。胃泌素瘤可見於腹腔任何部位，但多見於胰腺，少見於其他組織。
• 多發性 Ⅰ 型內分泌腫瘤為高外顯率的常染色體基因異常，該基因位於 11 號染色體，病變常累及甲狀旁腺、胰島和垂體。
• 胃泌素瘤患者潰瘍常單發但也可多發，手術後易於發生吻合口潰瘍，且常伴發嚴重併發症，由胃泌素瘤患者引起的消化性反流疾病較多見且嚴重。
• 胃泌素瘤患者的內科治療是通過合理使用藥物，減輕臨床症狀、防止消化性潰瘍和抑制胃酸分泌。
• 保持良好的生活方式有助於預防發病，包括健康飲食，戒菸，戒酒，規律飲食，避免過度勞累等。

哪些情況需要及時就醫？

行鋇餐檢查時，見胃皺襞常明顯突起且胃內含有大量液體，整個十二指腸和部分空腸的黏膜皺襞變厚增寬，十二指腸擴張，小腸腸袢彼此分開，小腸腔記憶體在大量液體，造成鋇劑不規則絮狀沉澱等特徵性表現時，應當及時就醫。

就診科室

• 肝膽胰外科。
• 普外科。
• 消化內科。
• 內科。

醫生如何診斷胃泌素瘤？

與潰瘍病的鑑別診斷

胃泌素瘤尤其原發性胃泌素瘤的臨床表現與普通潰瘍難以區分，但有一些臨床情況卻可以高度提示胃泌素瘤：

• 十二指腸第一段遠端的潰瘍；
• 上消化道多發性潰瘍；
• 通常的潰瘍治療無效；
• 潰瘍手術後迅速復發；
• 患者有消化性潰瘍合併腹瀉，或難以解釋原因的腹瀉；
• 患者有典型的消化性潰瘍家族史；
• 患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關家族史；
• 消化性潰瘍患者合併泌尿系統結石；
• 無服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺旋桿菌陰性的消化性潰瘍；
• 伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或兩者具備。

實驗室檢查

胃泌素測定：診斷胃泌素瘤最具有特異性的實驗室檢測方法。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有什麼症狀？嚴重程度如何？每次持續多長時間？已經出現了多久？
• 哪些情況下症狀會緩解或加重？
• 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史？
• 是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
• 平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
• 平時是否有規律的體育運動？飲食方面有什麼偏好？
• 是否存在惡性腫瘤家族史？
• 在服用哪些藥？

患者可能詢問醫生哪些問題？

• 現在的情況能否手術？能治好嗎？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 我是否需要調整某些生活習慣？
• 這個病有傳染或遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

胃泌素瘤患者應避免生冷食物，忌油膩，高胃酸者應避免進酸性、多脂肪食物。患者應少量多餐進食，以進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物為原則。避免攝人過鹹、過甜、過辣的刺激性食物。

現在，胃泌素瘤對生命的最大威脅不是併發的潰瘍，而是惡性腫瘤的侵襲，資料顯示超過 50% 未經手術切除的胃泌素瘤患者，都死於腫瘤的直接侵襲。胃泌素瘤患者的治療目標是控制潰瘍，防止併發症及控制腫瘤發展。　　

藥物治療

胃泌素瘤患者內科治療的主要目的是減輕臨床症狀、抑制胃酸分泌和防止消化性潰瘍，治療的基礎是抑制胃酸分泌藥物的使用。所有胃泌素瘤患者都應週期性滴定胃酸濃度以決定製酸藥的用量，應達到在下一次給藥前將胃酸分泌降至低於 10 mmol/h 水平。　　

胃泌素瘤患者行畢氏 Ⅱ 式手術後，若胃酸分泌水平不能降至小於 5 mmol/h，則可能發生吻合口潰瘍。併發嚴重的胃食管反流病的胃泌素瘤患者，應使用奧美拉唑將其胃酸分泌降至 1 mmol/h 以下，以保護食管黏膜。　　

質子泵抑制藥

質子泵抑制藥奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑可有效地抑制胃酸分泌，其效果可持續超過 24 h，很多患者可每天給藥一次。　　

• 胃泌素瘤患者開始治療時可用奧美拉唑 60 mg 1 次/天，蘭索拉唑 45 mg 1 次/天，或雷貝拉唑 60 mg 1 次/天。
• 某些患者治療初期需較大劑量給藥，胃酸分泌被控制後，通常可將藥物逐漸減量。

總之，合併 MEN-I 綜合徵、嚴重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中，95% 都可將藥物安全減量。每位患者藥物減量前都應測定胃酸分泌量 2 周，若症狀復發或胃酸分泌量在下一次給藥前大於 10 mmol/h，則必須恢復原劑量。　　

H₂ 受體拮抗藥

主要有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，平均用量為：西咪替丁 7.8 g（1.2~13.2 g）、雷尼替丁 2.1 g（0.6~3.6 g）、法莫替丁 0.24 g（0.08~0.48 g）。H₂ 受體拮抗藥與抗膽鹼能藥物聯合應用，可增加 H₂ 受體拮抗藥減少胃酸分泌的療效。　　

奧曲肽

通過直接抑制壁細胞及胃泌素釋放而減少胃酸分泌，其長期應用與奧美拉唑相比並無優越性，但可用於短期內需胃腸道外給藥的制酸劑治療的胃泌素瘤患者。　　

外科治療

手術切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治療方法，治療目標是通過手術徹底切除腫瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍，保護患者免受惡性腫瘤的侵害。

• 術前應作胃泌素瘤的仔細定位和評估，除有手術禁忌證、拒絕手術及有多發肝轉移已不可能手術切除者外，其他患者均應行手術治療。　　
• 轉移灶限於肝的患者也可行肝移植術，但是否提高生存率仍未確定。對合並 MEN-Ⅰ 的胃泌素瘤患者的手術治療一直存在爭議。　　

其他方法

• 合併甲狀旁腺功能亢進的 MEN-Ⅰ 的患者應首先行甲狀旁腺切除術。
• 胃泌素瘤患者不考慮部分胃切除，已行胃全切的胃泌素瘤患者，應每月肌注維生素 B₁₂ 和早期口服鈣劑及維生素 D，以防止骨質疏鬆及骨軟化症。
• 在手術切除腫瘤同時也施行近端胃的迷走神經切斷術，可以使患者避免術後的藥物治療，這個方法對於那些雖完全切除了腫瘤，但仍無法解決高胃酸分泌的患者，尤其有價值。　　

胃酸分泌在切除胃泌素瘤後不一定恢復正常，這可能是因為術前長期增高的胃泌素，及術後殘餘的過多胃泌素對胃壁細胞的營養作用。有近 40% 患者仍需延長制酸藥治療，以控制手術後的高胃酸分泌，這些患者同樣需要監測胃酸分泌情況。　　

徹底切除腫瘤的胃泌素瘤患者，通常血清胃泌素水平可立即降至正常，胃酸分泌也下降，潰瘍癒合，腹瀉消失，生存期與正常人接近。近 40% 胃泌素瘤患者可徹底切除腫瘤，不能切除腫瘤的患者長期奧美拉唑治療也可減少胃酸分泌，減輕潰瘍和腹瀉症狀，並使潰瘍癒合。當已開始長期奧美拉唑治療時，不應停藥或減量，因為這樣有導致腫瘤浸潤的潛在可能，及造成停藥後腫瘤復發。　　

不能手術切除胃泌素瘤，而接受了近端胃迷走神經切斷術的患者，可能可以減少奧美拉唑劑量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有症狀改善，潰瘍消失，但多數患者血清胃泌素濃度無變化，僅近 1/3 者可有中等度血清胃泌素水平下降，這可能是全胃切除術時切除了位於十二指腸第 1 段的胃泌素瘤的原因。　　

胃泌素瘤患者的治療是一個終生過程，雖然每個患者的病程和監控有個體差異，下面仍先介紹一些程式性的監控方法：

• 在已行明確的胃泌素瘤切除術後，應每年進行例行評估，包括病史及體格檢查，空腹血清胃泌素和胃酸分泌測定，及胰泌素激發實驗。
• 若有進行性空腹胃泌素水平增高，則應警惕腫瘤復發。
• 在未能定位腫瘤的胃泌素瘤患者中，應進行定期評估，包括每隔 2~3 年行影像學檢查以圖找到腫瘤並行手術切除。　　

再手術

雖然手術降低了腫瘤轉移的發生率和病死率，但只有不到 30% 的患者能達到長期生物學治癒。對那些復發且能被影像學檢查發現的胃泌素瘤患者，再次手術可能有益。　

化療

對惡性胃泌素瘤有不同的化療方案，包括鏈佐星（鏈脲黴素）、鏈佐星（鏈脲黴素）加 5-氟尿嘧啶、或兩者合用再加阿黴素。　

肝動脈栓塞法

肝動脈栓塞可作為一種對胰島細胞性腫瘤肝轉移的姑息療法，它無論在減少激素分泌還是影像學下腫瘤縮小方面，都有超過半數的有效率，但其時效短，而且其可能的副作用限制了它的使用，包括疼痛、胃腸道反應、肝功能異常等。　　

小結

• 質子泵抑制藥因能有效地抑制胃酸分泌，使胃泌素瘤患者的潰瘍癒合，因而在病情評估階段及手術前可以使用；對已不能手術或腫瘤灶無法找到的患者中也應使用。
• 穩定期的患者在病情評估及術前準備時，需要使用靜脈制酸藥時，可使用靜脈用的 H₂ 受體阻滯藥，經過仔細評估定位後，應對每位胃泌素瘤患者施行旨在切除腫瘤的手術探查，除非患者已明確手術無法切除（如肝轉移超過一葉時），或患者拒絕手術或有手術禁忌證。
• 在手術中，應辨認腫瘤並將其徹底切除，所有腫瘤累及的淋巴結也應切除，若可以將轉移灶安全徹底地切除，則也應將肝轉移灶切除，全胃切除則無必要。
• 至於合併 MEN-Ⅰ 綜合徵的胃泌素瘤患者有無手術必要尚存在爭議，但現在已提高的手術成功率提示切除腫瘤手術的價值。
• 在患者所有合併 MEN-Ⅰ 綜合徵的一級親屬中都要考慮到腫瘤可能，宜在這類人群中檢測空腹胃泌素及作胰泌素激發試驗，以排除潛在的腫瘤可能。
• 在胃泌素瘤診斷已明確，但儘管盡了最大努力也無法定位和切除腫瘤者，患者和醫者都面臨幾種治療選擇，最謹慎的方法是終身制酸藥治療（如奧美拉唑）。
• 在不能或不願接受終身藥物治療，而徹底切除胃泌素瘤又不可能的患者，可考慮胃全切術或近端迷走神經切斷術，但或許術後仍要長期服少量制酸藥。

40% 的胃泌素瘤患者，是由於患者胃泌素分泌異常發病。胃泌素瘤患者的胃黏膜增生肥厚，造成胃酸分泌過多。

多發性 Ⅰ 型內分泌腫瘤患者常染色體基因多異常，該基因位於 11 號染色且都累及甲狀旁腺、胰島和垂體甲狀旁腺功能亢進的多發性 Ⅰ 型內分泌腫瘤患者，通常發展為胃泌素瘤。

胃泌素瘤常有哪些症狀？

• 消化道潰瘍：90%～95% 的胃泌素瘤患者可見消化性潰瘍，其症狀與普通消化性潰瘍類似，但症狀持續且進行性加重，大約 75% 的胃泌素瘤潰瘍位於十二指腸。
• 腹瀉：胃泌素瘤患者可出現脂肪瀉原因如下：
  • 脂肪酶極易被小腸上段的大量鹽酸酸化，發生不可逆變性而失活，脂肪酶滅活後不能將三醯甘油水解成甘油二酯，單酸甘油酯和脂肪酸，造成脂肪吸收障礙。
  • 小腸內的低 pH 環境使得某些初級膽酸不能溶解，脂質微團形成減少，而這是脂肪酸和單酸甘油酯吸收所必需的。

胃泌素瘤常有哪些併發症？

• 淋巴結轉移：部分胃泌素瘤患者的腫瘤生長迅速，且較早發生廣泛性轉移，可轉移到區域性淋巴結；如肝、脾、骨、縱隔、腹膜表面和面板等。
• 維生素 B₁₂ 吸收不良：胃泌素瘤患者可能有維生素 B₁₂ 吸收不良，這與內因子無關，雖然胃分泌內因子的功能正常，但小腸內低 pH 環境卻影響了內因子促進遠端空腸吸收維生素 B₁₂ 的功能，當腸腔 pH 調整到 7 時，此功能則重新恢復。

要在生活中注意十戒。

• 戒長期精神緊張。
• 戒過度勞累。
• 戒飲食飢飽不均。
• 戒酗酒無度。
• 戒嗜煙成癖。
• 戒濃茶咖啡。
• 戒進食狼吞虎嚥。
• 戒睡前進食。
• 戒不講衛生。
• 戒禁用藥物。