衛生保健相關性肺炎：症狀、病因及如何治療

衛生保健相關性肺炎（HCAP）患者的定義包括：近90天內曾住院≥2次；長期居住在養老院或慢性病護理機構；近30天內接受過靜脈治療（抗生素、化學藥物）或傷口處理；長期接受透析治療。由於HCAP患者的來源複雜，情況不一，各項臨床研究報告的發病率和死亡率也存在較大的差異。一般而言，HCAP患者的年齡和是否攜帶多重耐藥菌是影響臨床結局的重要因素。HCAP與醫院獲得性肺炎的臨床特徵較為相似，因而也可能造成嚴重的疾病負擔。

細菌是引發衛生保健相關性肺炎（HCAP）最主要的病原體，並且很有可能是多重耐藥菌和多種病原體的混合感染。
HCAP的致病因素相對複雜，包括呼吸系統有創操作、口咽部和消化道的病原菌吸入呼吸道，以及經由醫護人員或醫療器械發生的病原傳播。
伴有慢性基礎疾病和免疫功能受損的患者發生HCAP的風險顯著較高。
HCAP患者多為年老體弱或長期患病，初始階段對於呼吸道感染的反應不明顯，不一定有典型的臨床症狀。
當慢性病患者和老年人群出現精神萎靡、發熱、不明原因的呼吸困難、痰液增加時，應及時接受診療，儘早控制病情。
HCAP的診斷標準主要參考3個方面：臨床表現、X光胸片、取樣化驗結果。
初始治療方案應根據患者的病情嚴重程度和是否具有多重耐藥菌感染的危險因素，有針對性的制定個體化HCAP治療方案。
年老體弱或慢性病人群應注意休息和營養，適度運動，儘可能保持良好的身體狀態。
預防HCAP的關鍵還在於醫務人員的無菌操作技巧和醫療器械的徹底消毒，以及患者所處環境的衛生狀況。

衛生保健相關性肺炎（HCAP）患者較為特殊，情況複雜，多見於年老體弱、免疫功能缺陷、長期用藥或透析患者。一般病情重、進展快，會迅速轉化為重症肺炎。當高齡人群或慢性病患者出現精神萎靡、發熱、不明原因的呼吸困難、痰液增加時，應及時接受臨床檢測和診斷，儘早控制病情。

哪些情況需要及時就醫？

如果發現高齡人群、慢性病患者或免疫功能缺陷者出現以下情況，應該及時就診：

不明原因的發熱＞38℃；
老年人出現不明原因的意識狀態變化；
出現膿痰，或痰液狀態發生變化，或排痰量突然增加；
呼吸更加困難，咳嗽、氣短、氣急的狀況加重。
就診科室：呼吸內科

醫生如何診斷衛生保健相關性肺炎？

臨床診斷：發熱、白細胞增加、出現膿痰。
影像學檢測：X 光胸片。

根據下列情況評估患者的臨床病情，可決策治療方案，預測患者的治療結局：

心肺基礎疾病、免疫功能低下、神經基礎疾病等，不僅是衛生保健相關性肺炎的發病危險因素，而且也是影響治療結局的重要因素。
多藥耐藥的危險因素評估：最近3個月內接受過抗菌藥物治療；住院≥5 天；機械通氣＞7 天；免疫功能低下。

醫生可能詢問患者哪些問題?

是否患有慢性病？
曾經接受過哪些治療？
症狀是什麼時候發現的？
目前的症狀是持續性的還是偶發性的？
症狀程度有多嚴重？症狀程度有多嚴重？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

需要做哪些檢測可以確診？
目前的病情治療後可以達到怎樣的結果？
病情可能會如何進展？
推薦採用什麼方案進行治療？
能治癒嗎？

為了避免發生衛生保健相關性肺炎，患者需關注自身健康狀況，並做好防護措施：

健康飲食，積極鍛鍊，保持良好的心態；
戒菸，避免對自己和他人的呼吸道造成損害；
注意保持口腔衛生和手衛生；
不要去觸控與自己無關的醫療器具；
儘量遠離伴有感染症狀的患者；
如果發現自己有新出現的呼吸道感染跡象，應該及時告知家人、主診醫生或養老院工作人員。

衛生保健相關性肺炎（HCAP）初始治療的情況非常複雜，與醫院獲得性肺炎不同，若常規給予相同的治療方案，可能會造成某些患者應用了不必要的廣譜抗生素，增加臨床耐藥風險。建議根據患者的病情嚴重程度和是否具有多重耐藥菌感染的危險因素將HCAP的治療分為廣譜治療和窄譜治療。

如何治療衛生保健相關性肺炎？

衛生保健相關性肺炎的初始經驗性治療比醫院獲得性肺炎或社群獲得性肺炎更復雜。首先，按照衛生保健相關性肺炎定義，患者可能在感染前 30 天接受過靜脈抗生素治療，或同時合併有其他發生耐藥菌感染的危險因素，這就使預估初始方案能否起效變得非常困難。其次，此類患者的病情非常嚴重，死亡率高，及時開展經驗性治療，控制病情對改善患者治療結局又很重要。所以，對於此類患者的治療方案也隨著臨床研究的進展而不斷進行調整。

醫學專家認為衛生保健相關性肺炎是一組異質性疾病，不是所有患者都有必要在初始階段就採用廣譜抗生素治療。建議應該根據衛生保健相關性肺炎的嚴重程度和多重耐藥的危險因素進行評估：

評估疾病嚴重程度：是否需要機械通氣，入住重症監護病房(ICU)；
評估多重耐藥的危險因素：近期使用抗生素、近期住院史、生活功能程度差、免疫功能低下。

按照評估的結果分 4 級進行治療：

非重症肺炎，有 0~1 個危險因素：按照普通社群獲得性肺炎的病原菌進行口服藥治療。
非重症肺炎，危險因素≥2 個：住院治療，採用醫院獲得性肺炎的多重耐藥菌感染方案。
重症肺炎，沒有危險因素：按照重症肺炎住院治療。
重症肺炎，危險因素≥1 個：住院治療，採用醫院獲得性肺炎的多重耐藥菌感染方案。

衛生保健相關性肺炎（HCAP）患者的致病因素呈現多樣性：1、由於接受創傷性的相關診療措施，導致呼吸道防禦功能受損，使病原菌侵入肺部，引發感染；2、身體機能退化或合併嚴重基礎疾病，導致口咽部和消化道的病原菌誤吸入呼吸道，並在肺部造成感染和炎症。3、醫源性感染，包括與患者或醫務人員接觸，或經由未充分消毒的醫療器械而感染病原體。

衛生保健相關性肺炎是什麼原因引起的？

細菌是引發衛生保健相關性肺炎最主要的病原體，並且很有可能是多重耐藥菌感染或多種病原菌的混合感染。

患者接受呼吸系統有創檢查和治療時，如果上皮細胞的保護機制受到破壞，細菌就易於粘附在呼吸道表面。氣管插管會抑制咳嗽、咳痰及吞嚥機制，也使病原菌容易在呼吸道定植、繁衍，引發肺炎感染。

內源性感染

患者口咽部及消化道內的細菌通過呼吸道進入肺部。內源性細菌吸入是衛生保健相關性肺炎的重要發病機制。
50%~70%的健康人睡眠時會把口咽部的分泌物吸入肺部。
年老體弱或合併神經系統疾病的患者，常可能存在意識障礙、吞嚥和咳嗽反射減弱或消失、胃酸減弱、胃排空功能異常，而消化道的細菌就更有可能通過胃-食管返流至口咽部，並誤吸入氣管。

醫源性感染

通過患者之間或患者與醫務人員之間的身體接觸傳播病原菌。
採用未充分消毒的器械、裝置進行醫療操作：例如纖維支氣管鏡，霧化吸入器。
空氣傳播：空氣中的塵粒可攜帶病原體，四處散播，如結核桿菌；病毒還可經飛沫傳播。

衛生保健相關性肺炎的危險因素有哪些？

年齡＞65歲；
營養不良；
慢性肺部疾病；
心腦血管疾病；
各種型別的惡性癌症；
慢性腎功能衰竭或長期接受透析；
長期接受激素或抗生素治療。

由於多數衛生保健相關性肺炎（HCAP）患者均伴有嚴重的基礎疾病，且免疫狀態低下，並受到其他治療措施（長期用藥等）的干擾，起病時通常未見典型的臨床表現，並且不同患者之間的症狀存在高度的異質性。但相較於社群獲得性肺炎，HCAP患者的健康狀況更差，基礎疾病更嚴重，治療結局更差，病死率更高。

衛生保健相關性肺炎的主要症狀有哪些？

衛生保健相關性肺炎患者往往由於慢性病接受長期治療，導致症狀被幹擾或掩蓋。而且衛生保健相關性肺炎患者普遍年齡較大，合併症較多，入院診治前功能狀態較差，患者病死率較高。

衛生保健相關性肺炎患者的症狀變化不定，起病較隱匿。
典型的呼吸道症狀，如發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等相對較輕。
臨床病情通常較為嚴重，如表現為低氧血癥、意識混亂、多肺葉浸潤等。
肺外表現，包括意識障礙、胃腸道功能紊亂較為常見。

衛生保健相關性肺炎會引起哪些併發症？

衛生保健相關性肺炎患者的併發症相較於社群獲得性肺炎患者顯著增多，可導致：

肺損傷和急性呼吸窘迫綜合徵；
膿毒血癥；
左心衰竭；
肺栓塞等。

從患者角度而言，衛生保健相關性肺炎比較難以預防，主要就是：

選擇設施較好、規範管理的養老院居住，或在醫療條件較好的醫院就診。
在養老院或醫院住院期間確保手衛生和口腔衛生，做好個人防護措施，不要去觸控與自己無關的醫療器具，儘量遠離伴有感染症狀的患者。