微小病變型腎病：症狀、病因及如何治療

微小病變型腎病（minimal change disease，MCD）是導致腎病綜合徵（nephrotic syndrome，NS）的最常見疾病之一，約佔兒童原發性腎病綜合徵的 75%，約佔 8 歲以下兒童腎病綜合徵的 70%～80%，在成人中也不少見，佔 16 歲以上原發性腎病綜合徵患者的 15%～20%。

• 微小病變型腎病的病因尚不明確。許多藥物、變態反應、惡性腫瘤等因素均可能與該疾病發生有關，也會伴發很多其他疾病，多為自身免疫性疾病。
• 微小病變型腎病是最常引起兒童腎病綜合徵的原因，發病率因年齡而異。成人腎病綜合徵患者中的微小病變型腎病比例較低。發表於 1987 年的一項研究表明，10%~15% 的成人腎病綜合徵患者存在微小病變型腎病。
• 大多數患者，一般是在數日至 1 或 2 周內突然出現腎病綜合徵的症狀和體徵，通常發生在上呼吸道或全身性感染後。腎病綜合徵的表現包括大量蛋白尿、低白蛋白血癥水腫，大多數患者有高脂血症。
• 本病約 30%~40% 患者可能在發病後數月內自發緩解。可予以一般支援治療、藥物對症治療、抑制免疫與炎症等，90% 患者對糖皮質激素治療敏感。
• 該病複發率高達 60%，可能轉變為系膜增生性腎小球腎炎，進而轉變為局灶節段性腎小球硬化。一般認為，成人的治療緩解率和緩解後複發率較兒童均低。

對於有泌尿系統方面疾病者，出現血尿、泡沫尿、眼瞼水腫等情況時，為避免拖延病情造成更為嚴重的影響，請及時至醫院就診。

建議就診科室

• 腎內科。
• 兒科。

醫生如何診斷微小病變型腎病？

• 兒童診斷為微小病變型腎病的依據，通常包括就診時的臨床表現，以及引起腎病綜合徵的病因常為微小病變型腎病，尤其是 10 歲以下兒童。兒童在足量糖皮質激素治療下約 2 個月後仍未緩解，則屬於糖皮質激素耐藥型。
• 成人微小病變型腎病不能通過臨床表現推斷，因此有腎病綜合徵表現的成人幾乎都需要腎活檢來確診微小病變型腎病，並指導治療。
• 注意應與繼發性腎病綜合徵，如過敏性紫癜腎炎、系統性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎澱粉樣病變、骨髓瘤性腎病等疾病相鑑別。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有什麼身體症狀？已經出現了多久？
• 小便有沒有泡沫？顏色和量有沒有變化？
• 最近有沒有感冒、感染等病史？
• 有沒有得過其他腎臟方面的疾病？
• 有沒有糖尿病、高血壓的病史？
• 自己有去醫院治療過或自行服藥嗎？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 微小病變型腎病這個病嚴重嗎？能治好嗎？
• 治療大概要能多久才可以？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 我平時需要注意些什麼？

根據患者病情注意日常和護理工作，凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者，需臥床休息，待情況好轉後再起床活動。給予正常量的優質蛋白飲食，充分保證每日熱量攝入。

具體日常注意事項如下：

• 注意喝水、不憋尿。膀胱憋尿太久容易繁殖細菌，細菌可能經由輸尿管感染到腎臟，每天充分喝水隨時排尿，腎臟亦不易結石。
• 為減少高脂血症，應少進食富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多食用植物油、魚油及富含可溶性纖維的食物。
• 控制高血壓。如有高血壓，請及時就醫，將血壓控制在安全範圍內，因為長期的高血壓將不停地破壞腎臟的微血管。

微小病變型腎病很少能自我緩解，因此必須積極治療，否則易因脂質紊亂、動脈粥樣硬化、感染等引起較高的死亡率。治療目的是緩解尿蛋白^[2]。

• 兒童微小型病變對糖皮質激素非常敏感，首選治療是正規激素口服治療。
• 成人型激素治療的療效較兒童差，糖皮質激素治療後起效慢，部分患者激素治療 3~4 個月才起效，且約 75% 的患者激素治療有效。超過半數患者，尿蛋白緩解後會復發，超過 1/3 的成人患者會頻繁複發，成為激素依賴型。
• 成人糖皮質激素治療多是參考兒童激素治療方案，2012 年 KDIGO 指南推薦用糖皮質激素治療。潑尼鬆或潑尼鬆龍 1 mg/kg（最大劑量 80 mg 每天）每日頓服或 2 mg/kg 隔日頓服。在患者能耐受的情況下，若尿蛋白緩解，則起始劑量的激素至少應用 4 周，否則可延長用藥時間，但最長不超過 16 周。尿蛋白完全緩解後，激素減量至每週 5~10 毫克，療程為 6 個月。
• 對於頻繁複發或激素依賴型的成人微小病變型腎病，建議口服 CTX（環磷醯胺）2~2.5 mg/（kg·d），治療 8 周。對於仍復發者，建議用環孢素等的治療。

大多數微小病變型腎病患者為特發性（原發性），沒有存在明顯關聯的基礎疾病或事件。在繼發性微小病變型腎病中，腎病綜合徵可與腎小球外或腎小球病程同時出現或晚於後者出現。

微小病變型腎病的常見原因有哪些^[1]？

• 藥物：包括非甾體類抗炎藥、選擇性環氧合酶 2 抑制劑、抗生素、D-青黴胺、硫普羅寧、柳氮磺胺砒啶、γ-干擾素等，其中非甾體類抗炎藥是最常引起繼發性微小病變型腎病的原因。
• 腫瘤：微小病變型腎病可伴發惡性腫瘤，尤其是血液系統惡性腫瘤，如霍奇金淋巴瘤（曾稱為霍奇金病）、非霍奇金淋巴瘤及白血病。蛋白尿通常在嚴重程度上與惡性腫瘤相一致，放療及化療緩解腫瘤後消失。
• 變態反應：多達 30% 的微小病變型腎病患者有過敏史。過敏原包括真菌、花粉、室內塵埃、水母蜇傷、蜂蜇傷等。
• 感染：極少數微小病變型腎病與感染有關，包括梅毒、結核病、支原體、埃立克體病、丙型肝炎病毒、棘球蚴，以及疏螺旋體病（萊姆病）。

起病大多較急，典型病例首發症狀多為明顯的腎病綜合徵，佔兒童腎病綜合徵的 90%，成人的 20%。20% 患者可見不同程度的鏡下血尿，隨著年齡增加，鏡下血尿發生率也增加，特別在 60 歲以上的患者中，由於腎間質炎症纖維化和血管病變，鏡下血尿的發生率更高。但肉眼血尿罕見。

微小病變型腎病的常見症狀有哪些？

• 大量蛋白尿，是指成人尿蛋白排出量大於 3.5 克/天。在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障功能，這些屏障功能受損致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。
• 低白蛋白血癥，指血漿白蛋白降至小於 30 克/升。腎病綜合徵時大量白蛋白從尿中丟失，促進肝臟代償性合成白蛋白和腎小管分解增加，當肝臟白蛋白合成增加量不足以克服丟失和分解時，則出現低白蛋白血癥。此外，腎病綜合徵患者因胃腸道黏膜水腫，導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重患者低白蛋白血癥的原因。除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如 IgG）和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少。
• 低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內進入組織間隙，是造成水腫的基本原因。之後由於腎灌注不足，啟用腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起水鈉瀦留。而在靜水壓正常、滲透壓降低的末梢毛細血管，發生跨毛細血管性液體滲漏和水腫。
• 高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥，血清中 LDL（低密度脂蛋白）、VLDL（極低密度脂蛋白）濃度增加，常與低蛋白血癥並存。其發生機制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減少相關，目前認為後者可能是高脂血症更為重要的原因。

微小病變型腎病的併發症有哪些？

• 感染。感染易感性增加，尤其是莢膜微生物引起的感染，其在兒童中的報道最為深入。與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素有關。
• 血栓、栓塞。由於血液濃縮、高脂血症使得血液粘稠度增加，此外體內凝血、抗凝、纖溶系統失衡等原因使血栓、栓塞的風險增加。
• 急性腎損傷。腎病綜合徵患者少數病例可出現急性腎損傷，尤以微小病變型腎病者居多，發生多無明顯誘因，表現為少尿甚或無尿，擴容利尿無效。

對於大多數原發性微小病變型腎病患者，無有效針對病因的預防措施，繼發性患者應注意避免藥物或者過敏等因素的影響。