溫抗體型自身免疫性溶血性貧血：症狀、病因及如何治療

自身免疫性溶血性貧血，是一種罕見的異質性疾病，最常見的型別是溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，即溫抗體與紅細胞最佳結合溫度為 37℃，結合後體內紅細胞壽命縮短，發生溶血。當溶血發生的速度不能通過紅細胞生成的增加得到補償時，即可表現為溶血性貧血。
自身免疫性溶血性貧血發病率約 1 ~ 3/10 萬，溫抗體型約佔所有成人病例的 70% ~ 80%，約佔兒童病例的 50%。女性多見，多成年發病。
病因包括淋巴細胞增殖性疾病、部分良性腫瘤或自身免疫性疾病、感染等。危險因素包括患自身免疫性疾病、免疫功能低下、反覆輸血等。
根據是否有明確病因，分為原發性和繼發性兩種型別。原發性為病因不明的型別，繼發性多有明確的原發病因。
急性發作時有寒戰、高熱、腰背痛、小便顏色變為深褐色等表現。慢性起病時可有頭昏及全身乏力、蒼白、氣促等症狀。
主要治療方法為控制原發病，使用糖皮質激素。治療的關鍵點在於患者對糖皮質激素的反應以及原發病能否控制。治療難點在於原發病為腫瘤的患者，溶血可能反覆發作，影響預後。
急性溶血反覆發作，可能會造成重要臟器功能的損害。
患免疫系統疾病的女性，應定期體檢，做到早期正確診斷。正規的治療可以控制部分患者的溶血癥狀，維持相對正常的生活質量。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

高熱：體溫升高可達 39℃，伴寒戰，持續數小時。
腰背痛：多為痠痛，休息不緩解。
面板黏膜異常：面板或鞏膜蒼白或發黃。
小便異常：顏色深黃，或出現深褐色小便等。
胃腸道症狀：腹痛、噁心、嘔吐及腹瀉等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

昏迷
劇烈頭痛
意識障礙
小便顏色深褐色

建議就診科室

血液內科
腎臟內科
消化內科
神經內科
感染科

醫生如何診斷溫抗體型自身免疫性溶血性貧血？

當醫生懷疑是溫抗體型自身免疫性溶血性貧血時，會詳細詢問病史及查體，若患者存在黃疸表現，通常將進行抗人球蛋白試驗、全血細胞計數和外周血塗片、生化、尿常規等檢查來確診。

具體介紹相關檢查：

抗人球蛋白試驗：檢測體內是否存在紅細胞抗體的重要實驗檢查，為診斷本病的特異檢查專案。分為直接抗人球蛋白試驗和間接抗人球蛋白試驗。通常抽取少量外周血進行檢測，本病大部分患者為陽性結果，即體記憶體在紅細胞抗體，這種自身抗體與紅細胞最佳結合溫度為 37℃。少部分陰性結果患者若糖皮質激素治療有效，在排除了其他疾病時，可確診為自身抗體陰性的自身免疫性溶血性貧血。
全血細胞計數和外周血塗片：評估患者貧血程度的檢查，若貧血嚴重不能耐受貧血症狀可能需要輸血治療。溶血患者可有血紅蛋白數量減低，程度不一，外周血塗片可能會見到橢圓形紅細胞或靶形紅細胞，可作為溶血性貧血存在的證據。
血生化：提供診斷依據，若總膽紅素和間接膽紅素升高，則支援了溶血癥狀的存在，可繼續完善溶血的篩查試驗。
尿常規：若小便裡查到紅細胞、尿膽原或膽紅素，則考慮溶血的存在，可繼續尋找體內紅細胞抗體存在的證據。
影像學：行腹部彩超或腹部 CT，明確有無脾臟腫大（即尋找血管外溶血證據或原發病表現），若脾臟腫大則更加支援本病的診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

面板變黃有多久了？小便的顏色有沒有變化？
發燒的時候測的體溫是多少？有其他部位不舒服嗎？
最近輸過血嗎？
有其他疾病嗎？有沒有長期服用藥物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

這個病嚴重嗎？會影響壽命嗎？
以後需要一直吃激素治療嗎？
這個病可以遺傳嗎？

具體日常注意事項如下：

用藥注意事項：長期使用糖皮質激素需注意不良反應，出現潰瘍、血糖波動、骨骼疼痛等，需要到正規醫院就診，醫生可能會建議服用胃黏膜保護劑、胰島素治療、鈣片等。服用免疫抑制劑的患者，需關注不良反應，如脫髮、血壓波動、骨髓抑制引起感染或出血等、腎臟毒性等，應去正規醫院調整藥物劑量，不能自行減量或停用。
術後注意事項：行脾臟切除的患者，需注意切口處敷料有無滲血、滲液等，較大的切口應每隔 1~3 天於正規醫療機構換藥，避免切口感染。
複查：患者應每個月到醫院複查一次，主要複查血常規、生化、尿常規等，部分使用免疫抑制劑患者還需複查血藥濃度等。
飲食：患者日常吃乾淨的飲食，不吃質地偏硬的食物，如堅果、核桃等。
運動：疾病穩定期可以適當鍛鍊，選擇散步、快走等低強度運動，臥床患者可在床面及床邊適當走動，不做劇烈活動如跑步、打球等。
大小便管理：多吃蔬菜、水果等保持大便較軟易解出，避免用力排便，如大便乾燥或排便困難，應在醫生指導下使用軟化大便藥物（如乳果糖等）。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的治療，主要是積極治療原發病，此外主要採用藥物治療，常使用糖皮質激素。

藥物治療

糖皮質激素：是本病的一線治療方案，能夠控制溶血癥狀，對於無禁忌證的患者都應考慮使用。根據病情選擇口服或靜脈給藥，維持血紅蛋白在穩定狀態後緩慢減量。常用潑尼鬆、地塞米松、甲潑尼龍等。
細胞毒性免疫抑制劑：是二線治療方案，糖皮質激素或脾切除都無效或存在禁忌證時考慮使用，可以控制溶血癥狀，減少體內抗體數量。多與糖皮質激素聯用以控制病情，需關注藥物不良反應，如腎臟毒性、骨髓抑制等。較常用的藥物有環孢素 A、環磷醯胺、硫唑嘌呤等藥物，一般有效率為 40%~60%。
利妥昔單抗：為二線治療方案。利妥昔是一種單克隆抗體注射液，能夠控制溶血癥狀，緩解病情，有報道對部分患者有效。但該藥物價格昂貴，有可能啟用乙肝病毒，誘發爆發性肝炎，故需檢測乙肝病毒脫氧核糖核酸定量，必要時需同時進行抗病毒治療。

手術治療

脾切除術：是本病的二線治療方案。若糖皮質激素無效或維持劑量太大，可考慮行脾切除，因為脾臟既是紅細胞破壞的主要場所，又是產生抗體的器官，切除後能緩解部分溶血的症狀。

其他治療方法

血漿置換：若患者體內自身抗體數量極多，藥物無法控制溶血癥狀時，可以考慮使用血漿置換減少迴圈血中的自身抗體，減輕紅細胞破壞。但效果不顯著，且價格昂貴。
輸血：能夠減輕急性溶血性貧血症狀如乏力、氣促等。但由於自身抗體的存在增大了交叉配血的難度，且有可能造成無效輸注，故一般應避免或減少輸血。

疾病發展和轉歸

若不接受正規治療，部分患者溶血嚴重，可造成重要臟器功能損害，有可能導致死亡。
經過及時的正規治療後，若去除導致溶血的病因，大部分患者預後較好。部分患者可能會反覆發作，需堅持長期正規的治療。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血最常見的病因是繼發於其他疾病，如淋巴細胞增殖性疾病、部分良性腫瘤或自身免疫性疾病等，也可見於各種感染和免疫缺陷人群。小部分患者無明顯誘因。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的常見原因有哪些？

淋巴細胞增殖性疾病：血液系統惡性腫瘤如慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等。
自身免疫性疾病：包括系統性紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎等。
部分良性腫瘤：實體瘤如肺癌，卵巢皮樣囊腫。
感染：如支原體感染、人類鉅細胞病毒感染、EB 病毒感染等。
免疫缺陷人群：獲得性免疫缺陷綜合徵、原發性免疫聯合病等。
藥物：部分抗生素，如頭孢類、哌拉西林等。

哪些人容易患溫抗體型自身免疫性溶血性貧血？

有如下不可改變的危險因素的人群，容易罹患溫抗體型自身免疫性溶血性貧血：

女性：部分原發性患者找不到明顯的發病原因，女性較男性多見，妊娠也可能引起本病。

有如下可改變危險因素的人群，容易罹患溫抗體型自身免疫性溶血性貧血：

自身免疫性疾病：如類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎等。
免疫力低下人群：如有病毒感染的患者，或獲得性免疫缺陷綜合徵患者。
使用抗生素患者：部分患者在抗感染治療時，由抗生素誘發本病。
反覆輸血的患者：輸血時可能導致自身抗體的產生，引起紅細胞破壞，發生溶血。

本病主要表現為溶血癥狀，可偶爾發作，也可呈急性或慢性發作。兒童多急性起病，可表現為寒戰、高熱、腰背痛、小便顏色變為深褐色、嘔吐和腹瀉。嚴重時可有休克及神經系統表現，如頭痛、煩躁或昏迷。成人多慢性起病，可有頭昏及全身乏力、蒼白、氣促等，可伴有膽結石和膽囊炎。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的常見症狀有哪些？

急性溶血表現：寒戰，高熱，腰背痛，面板黏膜發黃，小便顏色變深。
胃腸道症狀：噁心，嘔吐或腹瀉等。
神經系統症狀：頭痛，煩躁，昏迷等。
慢性溶血表現：發熱，乏力，腹痛，面板黏膜逐漸發黃，尿色變黃。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血可能會引起哪些併發症？

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血急性發作時可導致急性腎功能衰竭或心功能不全，甚至休克。慢性發作時可有膽結石、膽囊炎等併發症。

常見併發症包括：

急性腎功能衰竭
急性心功能不全
膽結石
膽囊炎

具體預防方法如下：

對於可改變的危險因素，預防方式如下：

控制原發病：有自身免疫性疾病或合併感染的患者，需積極治療原發病。
減少或避免輸血：部分患者輸血時可能誘發本病，若無活動性出血或貧血可耐受，可仔細評估後考慮是否輸血，減低溶血發作的風險。
增強機體免疫力：免疫功能低下的人群在身體條件允許的情況下適當運動，或使用增強免疫力的藥物，減少使用抗生素的時間及頻率，降低溶血發作的風險。

對於不可改變的危險因素，如下方式也有助於疾病的預防：

定期體檢：對於女性人群，尤其是妊娠的女性，需提高警惕，關注面板黏膜和小便顏色的變化，定期體檢檢查血常規、生化及尿常規等常規專案。