Whipple三聯徵：症狀、病因及如何治療

Whipple 三聯徵（Whipple triad，即惠普爾三聯徵）是由多種原因引起的血糖濃度低於正常的一種臨床綜合徵，以交感神經興奮和中樞神經系統功能障礙為突出表現。其典型臨床表現有：自發性週期性發作低血糖症狀、昏迷及其精神神經症狀，每天空腹或勞動後發作；發作時血糖低於 2.8 毫摩爾每升；口服或靜脈注射葡萄糖後，症狀可立即消失。

根據 Whipple 三聯徵發生的嚴重程度將其分為：輕度，中度及重度。輕度僅表現為心慌，出汗，面色蒼白等，中度可有大腦能量供應不足導致的亂打亂叫等異常行為，重度可導致昏迷，對外界刺激無任何反應。
Whipple 三聯徵病因較多，常見的如患有胰島素瘤或糖尿病患者降糖藥及胰島素應用過量。
血糖濃度降低為其發生的直接原因，多低於 2.8 毫摩爾每升。
出現症狀應立即就醫，檢測血中血糖及胰島素水平，待緩解後通過檢測胰島素抗體，詢問病史用藥史等，進一步確定病因進行鍼對性治療。
口服或靜脈注射葡萄糖後可立即緩解症狀，對不同病因的針對性治療是預防再次復發的關鍵。
患者可隨身攜帶糖塊等，以預防再次發生時的低血糖症狀。

何時就醫？

無論任何時候發現有 Whipple 三聯徵，都要及時就醫以查明原因。

就診科室

內分泌科。
消化內科。
腫瘤科。

大多數患者建議首先就診於內分泌科查明病因，初步對症治療。有胃腸功能紊亂者建議就診於消化內科。胰島素瘤，胰外腫瘤患者建議就診腫瘤科進行手術治療。

就醫前準備

為了幫助醫生明確 Whipple 三聯徵的原因，患者在就醫前請準備好以下資訊：

症狀開始時間、持續時間，是否伴隨黃疸消化不良等其他表現。
是否第一次出現此症狀，如果不是，第一次發病時間為何時，是否曾經接受過診治（包括服用的藥物和接受的手術），家族中是否有成員有糖尿病史。
患病史。以往患過哪些疾病，尤其是是否患有糖尿病，是否有糖尿病藥物及胰島素應用史。
飲酒史。是否飲酒，飲酒時間，頻率，飲酒量等。
飲食，失眠，大小便情況是否有所改變，近期體重是否下降。

常用檢查

醫生通常採取以下方法來診斷 Whipple 三聯徵，並明確 Whipple 三聯徵的原因。

病史：患者需告知醫生自己的病史、症狀以及使用的處方和非處方藥物等資訊，對於判斷原因有重要意義。
體格檢查：醫生通常觸控患者腹部初步判斷患者身體是否可能存在腫物，有無發生腫瘤可能。
空腹血糖及血漿胰島素檢測：判斷是否發生 Whipple 三聯徵的最直觀檢查。通常 Whipple 三聯徵患者血糖多低於 2.8。正常情況下空腹胰島素水平應該為 10~25，而餐後水平應比空腹高出 4~5 倍。水平升高見於胰島素瘤，降糖藥物服用過量。
血漿胰島素原和 C 肽測定：可通過測定血漿 C 肽水平，來了解內源性胰島素分泌狀態。
口服葡萄糖耐量試驗：初期糖尿病患者血糖水平可正常，應用葡萄糖耐量試驗可準確判斷患者是否患有糖尿病。
血漿磺脲藥物及其尿中代謝產物測定：若患者有磺胺類藥物應用史，檢測血液及尿液中磺脲藥物的代謝產物可協助確定是否是由降糖磺胺類藥物誘發的高胰島素血癥。
72 小時飢餓試驗：為低血糖症的經典診斷試驗。
影像學檢查：包括超聲、CT、核磁共振、生長抑素受體閃爍掃描、動脈造影等。檢查患者是否患有腫瘤及判斷病變位置及範圍。
其他檢查：若患者有患有胰島素瘤可能，可能會安排其他檢查：
- 升糖激素檢測。例如血促腎上腺皮質激素、胰島素樣生長因子（IGF-1）及生長激素空腹值，甲狀腺功能，24 小時尿兒茶酚胺；必要時可行相關軸系興奮試驗。密切監測血糖，血糖降低時抽血查靜脈血糖、胰島素、胰島素原、C 肽，可同時查尿酮體。必要時行飢餓試驗。
- 血生化檢查：血尿便常規、血沉、肝腎功能、HbA1c 水平、腫瘤標記物。
- 胰島素瘤定位檢查：經腹部超聲、內鏡超聲、胰腺灌注 CT、奧曲肽顯像，必要時進行選擇性動脈造影。

治療原則

確診 Whipple 三聯徵發作時，尤其是伴神志改變者，應迅速處理以避免不可逆轉的腦損害。

葡萄糖：最為快速有效，輕者口服葡萄糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改變者需要靜脈推注 50% 葡萄糖 50 毫升，必要時重複使用，並需繼續靜脈點滴 5%～10% 葡萄糖液並及時進食以維持血糖正常。糖尿病患者發生低血糖，較輕者只需進食含碳水化合物食物。如患者服葡萄糖苷酶抑制劑，應進食單糖類食物以糾正低血糖。
胰高血糖素：可快速有效升高血糖，但維持時間較短。常用劑量為 1 毫克，可皮下、肌內或靜脈給藥，用於嚴重低血糖患者。但國內臨床上不易獲取。
其他：經補充葡萄糖或聯合胰高血糖素治療後低血糖糾正，但神志不清仍不能好轉的患者可適當使用糖皮質激素。

尋找病因，治療原發病是治療 Whipple 三聯徵防止再次復發的關鍵。詳情請參見相關疾病的治療：

胰島素瘤。
傾倒綜合徵。
糖尿病。
功能性低血糖症。
特發性低血糖症。
消耗性疾病。
遺傳性果糖不耐受症。

常見原因

血糖濃度降低是導致惠普爾三聯徵發生的直接原因。有多種原因可以引起血糖濃度降低。根據低血糖的發生與進餐前後的關係可以將其分為空腹即發生低血糖和進餐後發生低血糖，即空腹低血糖徵及餐後低血糖症。一些常見病因如下：

空腹低血糖症：空腹即發生低血糖，與進食無關。
- 內源性胰島素分泌過多：常見的有胰島素瘤、自身免疫性低血糖等。
- 降糖藥物應用過量：如注射胰島素、磺脲類降糖藥物。
- 重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、營養不良等。消耗性疾病患者機體代謝增強而能量補充不能相應跟上，導致血糖降低。
- 胰島素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生長激素、皮質醇等缺乏。
- 胰外腫瘤。
- 酒精性低血糖症：過量飲酒可以抑制糖異生過程，使血糖濃度降低。
餐後低血糖症：多發生於進餐後，空腹時無低血糖表現。
- 糖類代謝酶的先天性缺乏：如遺傳性果糖不耐受症等。
- 特發性反應性低血糖症：機體對於胰島素調節失調，導致胰島素分泌增加。
- 滋養性低血糖症（包括傾倒綜合徵）。
- 功能性低血糖症。
- 2 型糖尿病早期出現的進餐後期低血糖症。

發生機制

Whipple 三聯徵主要表現為交感神經興奮及中樞神經系統抑制兩方面，其發生機制如下：

低血糖發作時由於交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等。腎上腺素用於調節心肌、增高血壓、活化交感神經、運送葡萄糖給肌肉、促進肌肉的活動用來應對壓力或危險，它可以瞬間給人強大的機能提升和恐怖的爆發力，但如果分泌量過高超過機體可承受限度，便會使毛細孔和血管緊縮，甚至會阻塞輸送血液至心臟等反效果，出現心悸、頭痛、激動不安，有嘔意的現象或體能障礙。
血糖濃度低會影響大腦能量供應，從而引起一系列腦功能失調症狀，患者可發生精神行為異常，重者可發生癲癇，昏迷等。

高危人群

存在下列情況的人群更容易出現 Whipple 三聯徵：

胰島素瘤患者。
糖尿病患者。
胰外腫瘤患者。
胃大部切除術後，胃腸道功能紊亂患者。
患有功能性低血糖症或特發性低血糖症患者。
重症疾病，消耗性疾病患者：如嚴重肝病等。
長期飲酒，大量飲酒者。

臨床表現

Whipple 三聯徵典型的臨床症狀為：自發性週期性發作低血糖症狀、昏迷及其精神神經症狀，每天空腹或勞動後發作；發作時血糖低於 2.8 mmol/L；口服或靜脈注射葡萄糖後，症狀可立即消失。根據病情嚴重程度可分為輕度，中度及重度 Whipple 三聯徵：

輕度：最常見的表現為心悸、手抖、出汗、飢餓、頭痛、頭暈，難以集中精力等等；
中度：除具有輕度低血糖的症狀外，還可以出現一些奇怪的行為，如無理由地大笑或罵人、隨地排尿排便，沒有喝酒卻像喝醉酒一樣，脾氣變壞、喜怒無常、暴力傾向行為，意識錯亂等，大多是由於大腦缺乏足夠的葡萄糖造成；
重度：可以表現為昏迷（沒有意識，對外界沒有反應）、抽搐、尿糞失禁等。

伴隨症狀

不同原因的 Whipple 三聯徵會伴有相應的其他臨床症狀：

Whipple 三聯徵伴消化不良：常見於胃大部切除術後引起的傾倒綜合徵。
Whipple 三聯徵伴黃疸：多見於胰外腫瘤等。
Whipple 三聯徵伴顳葉癲癇：可見於胰島素瘤。

Whipple 三聯徵患者需定期監測血糖，控制血糖在正常範圍內，防止復發。
病人出現低血糖表現應絕對臥床休息，立即口服葡萄糖或靜脈推注葡萄糖液。注意保暖，避免受涼。對於有抽搐病人，除補糖外可酌情用適量鎮靜劑，並注意保護，防止外傷。
糖尿病患者應該接受糖尿病教育。瞭解低血糖危害，發生時症狀，個體化制定胰島素及降糖藥物使用計劃，身邊隨時攜帶糖塊，有低血糖症狀再次發生時及時服用。
懷疑胰島素瘤患者應儘早手術，不適宜手術者也應及時應用藥物治療。