無症狀性心肌缺血：症狀、病因及如何治療

無症狀性心肌缺血又稱無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，屬於冠心病的一種，是指病人沒有任何心肌缺血相關表現如胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗等，但相關的輔助檢查發現了心肌缺血的存在。

該疾病在成人中發病率為 2%~4%，多見於中老年人群且年齡越大越容易患病，約有 80% 冠心病患者可同時存在無症狀性心肌缺血。
動脈粥樣硬化是導致無症狀性心肌缺血最主要因素，多見於糖尿病、高血壓、高脂血症人群中，吸菸是主要的危險因素。
通過輔助檢查發現心肌缺血的存在，同時根據有無臨床症狀及疾病階段分為以下三型：
- Ⅰ 型：有心肌缺血的存在，但完全沒有相應的臨床症狀，此型較為少見，多有健康體檢發現或住院意外發現，由於人們對體檢的重視及檢查裝置的發展，此型有所增加；
- Ⅱ 型：心肌梗死後仍存在心肌缺血，心肌梗死後 80% 以上患者存在無症狀性心肌缺血，此型近期發生心血管不良事件的風險明顯增加，預後較差；
- Ⅲ 型：有心肌缺血和心絞痛同時存在，此型最為多見，約有 90% 的不穩定性心絞痛患者合併有無症狀性心肌缺血，約有 75% 的穩定性心絞痛患者合併該疾病。
患者無明顯症狀，合併有心絞痛的患者可出現胸痛。
一旦發現，應積極治療，首選藥物治療，結合病情的需要也可行手術治療。
由於患者無相關的臨床症狀，所以不能引起患者的重視，易轉化為不穩定性心絞痛，心律失常，心肌梗死，甚至發生心源性猝死等。
早發現、早治療，積極控制相關危險因素是預後的關鍵。

無症狀性心肌缺血患者由於沒有心肌缺血相關的症狀，所以造成就醫不及時，而延誤病情，導致心肌梗死、甚至猝死等嚴重併發症。所以具有吸菸、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血壓、年老等因素時，應當常規體檢，尤其心血管方面檢查，做到早發現、早治療。合併有心絞痛患者應該及時就醫，心絞痛持續不緩解及時撥打 120。

哪些情況需要及時就醫？

合併心絞痛時出現以下症狀時提醒您有必要及時就醫：

胸痛
胸悶及胸部不適
呼吸困難
出汗

如出現以症狀提醒您需要立馬就醫，或撥打 120：

胸痛、胸悶、呼吸困難等症狀持續不緩解，或加重時您或家人需要及時撥打 120，平躺休息，可提醒醫生帶上除顫儀。

建議就診科室

心血管內科
急診科

醫生如何診斷？

當醫生懷疑是無症狀性心肌缺血時，將通過詢問病史、心電圖、動態心電圖、心電圖負荷試驗、超聲心電圖、心肌核素顯像，冠狀動脈 CT 等檢查、冠狀動脈血管造影等檢查來確診該病。

相關檢查的具體介紹：

心電圖：心電圖是診斷冠心病常用的方法，也是最經濟的手段。醫生通過心電圖能發現心肌缺血。
動態心電圖：常規心電圖檢查時由於無症狀心肌缺血沒有發作，不能發現該疾病時。可進行動態心電圖檢查記錄休息時或活動時心電圖，提高診斷率。
心電圖負荷試驗：可通過運動或藥物使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，同時進行心電圖檢查，可發現心肌缺血的情況。
超聲心動圖：當檢查無發現時，可通過負荷試驗如進行運動或藥物誘發心肌缺血從而協助該疾病的診斷。
心肌核素顯像：可通過放射性元素顯像來發現心肌缺血的部位。
冠狀動脈 CT：可對冠狀動脈進行二維或三維重建，用於判斷冠脈狹窄程度、管壁鈣化情況、動脈粥樣斑塊的分佈等。
冠狀動脈造影檢查：是一項有創檢查，為最準確的檢查方法。當以上檢查都不能發現，但又同時高度懷疑本病時，可進行該檢查。大致過程是通過手或大腿上的血管（一般是橈動脈或股動脈）穿刺將導管經動脈插入，隨外周血管進入冠狀動脈，推入造影劑，在 X 光機下可觀察到血管狹窄情況。同時還可進行血管內超聲檢查，明確斑塊性質。

醫生可能詢問患者哪些問題？

吸菸嗎？飲酒嗎？
飲食很油膩嗎？
有高血壓、糖尿病等基礎疾病？
身高多少？體重多少？
以前有高脂血症嗎？
以前患過冠心病嗎？
有沒有出現過胸悶、胸痛、呼吸困難等症狀？
親人（父母）有患過高血壓、糖尿病、冠心病嗎？
以前有沒有進行過健康體檢？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我沒有任何不適，為什麼會生病？
我患這是什麼病？
是因為我飲食習慣不好嗎？
吸菸與它有關係嗎？
我還需要完善哪些檢查？
需要治療嗎？
後果嚴重嗎？
我需要注意什麼？

具體日常注意事項如下：

術後護理注意事項：術後切口可能出現疼痛，是正常現象，但需要注意切口有無分泌物、紅腫等。除此之外，還應該密切監測心率及血壓。
用藥注意事項：按時、按量遵醫囑服藥。
- 服用硝酸鹽類藥物、鈣拮抗劑時注意改變體位時應緩慢，避免體位性低血壓發生。
- 服用 β 受體拮抗劑前要檢查自己的心率，當低於 55 次每分鐘時不應使用。
- 進行支架植入術的患者要規律服用抗血小板藥物，同時注意有無解黑便等情況發生。
- 用藥期間可出現噁心、嘔吐、乏力、黑便等不良反應，一般都可忍受，若症狀嚴重應及時告知醫生。
定期複查：根據病情需要半月、1 月到門診隨訪，如有不適，及時就診。
飲食（術後）：術後 1~3 天需流質飲食，而後逐漸轉為半流質飲食，若患者無不適，大約 2 周後可正常飲食。
飲食（非手術患者）：清淡低脂飲食：多吃蔬菜（每日約 500 克），少吃或不吃高脂肪、油炸物。
運動：治療期間避免劇烈運動，如打籃球、踢足球、長跑等，可以在醫生指導下選擇適合的運動方式，注意保證充分的休息，利於身體恢復。

由於患者沒有任何臨床症狀，所以大多數患者不會來醫院就診而延誤治療；即使診斷該病的患者，因無任何不適，患者也不會引起重視，導致疾病進展。因此如果一旦確診該病應積極配合醫生治療。

現階段缺乏針對無症狀性心肌缺血的治療方案，但治療心絞痛等冠心病治療手段對無症狀性心肌缺血有不錯的效果，常規藥物包括硝酸鹽製劑、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類、抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑等，狹窄嚴重的患者可進行手術治療包括冠脈支架植入術或冠脈搭橋手術。

藥物治療

硝酸鹽製劑：可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈迴圈血量；擴張外周動脈，減少迴心血量，降低心臟負荷，減少心肌耗氧量。常用藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，注意測量血壓。
β 受體阻斷劑：可降低心率，降低心肌耗氧量。常用的藥物包括美託洛爾、比索洛爾等。若患者有低血壓、支氣管哮喘急性期、高度房室傳導阻滯、心動過緩（心率低於 55 次每分鐘時不應使用）、心衰急性發作等不應使用。
鈣拮抗劑：減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量；擴張外周動脈，減輕心臟負荷。常用藥物包括維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平等。但這類藥物可出現體位性低血壓，急性心衰、高度房室傳導阻滯等情況應該避免使用。
他汀類：能降低血脂，穩定冠狀動脈粥樣斑塊。常用藥物有阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等。注意複查肝功能。
抗血小板藥物：阻滯血小板聚集，引起血栓或栓塞。常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。需進行血栓形成風險與出血風險評分。
血管緊張素轉換酶抑制劑：可降低冠心病相關死亡風險。常用藥物有卡託普利、依拉普利等。有乾咳等副作用，不能耐受者可使用血管緊張素受體拮抗劑如氯沙坦、纈沙坦等。

手術治療

冠脈支架植入術或血管成形術：適合通過冠狀動脈嚴重狹窄的患者，手術通過手或大腿上的血管（一般是橈動脈或股動脈）穿刺將導管經動脈插入，隨外周血管進入冠狀動脈，推入造影劑，在 X 光機下可觀察到血管狹窄情況。同時可進行冠脈支架植入或血管成形術。創傷較小、恢復快，併發症少。但手術費用相對較高。常見併發症為：冠脈破裂，心包填塞。
冠脈搭橋手術：適合冠狀動脈左主幹嚴重狹窄或者三支血管病變的患者。手術需要開胸直視下進行，通過將患者的橈動脈或者大隱靜脈移植到病變的血管處，重建血運，挽救受損的心肌。手術風險高，費用高，且創傷較大，術後恢復慢。術中可能導致心臟驟停。

疾病發展和轉歸

無症狀性心肌缺血若不及時治療，隨著疾病的加重和惡化，會出現心絞痛、心律失常、心肌梗死，甚至心臟驟停、心源性猝死等。
經過正規治療後可明顯改善預後，降低併發症發生率和死亡風險。

無症狀性心肌缺血是由於各種原因導致的冠狀動脈粥樣硬化狹窄引起心肌缺血，但可能由於缺血範圍小，程度較輕，持續時間短且老年人對疼痛的反應降低，故多數無相關症狀。冠狀動脈粥樣硬化是最主要的原因。常見的危險因素包括：高齡、高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸等。

無症狀性心肌缺血的常見原因有哪些？

冠狀動脈粥樣硬化；
糖尿病血管病變；
慢性腎衰竭血管損傷；
高血壓血管損傷。

哪些人容易患無症狀性心肌缺血？

有如下不可改變的危險因素的人群，容易患無症狀性心肌缺血：

年齡：隨著年齡的增加，冠心病發病率逐漸增加。
女性：女性比男性更容易患無症狀性心肌缺血，尤其是絕經後的女性缺乏雌激素的保護更易患病。
家族史：親人（父母）患有該病的人群，患病風險增加。

有如下可改變的危險因素的人群，容易患無症狀性心肌缺血：

糖尿病。
高脂血症。
高血壓。
吸菸。
肥胖。
慢性腎衰。
其他：缺乏運動。

患者無心肌缺血相關的臨床症狀，是該病的特點。當合並有心絞痛時患者可出現胸部（心前區）疼痛或壓榨感、胸悶或胸部不適、呼吸困難、出汗等。

無症狀性心肌缺血常見症狀有哪些？

患者一般沒有症狀，當合並心絞痛時可出現以下症狀：

胸痛：表現為胸部或者心前區絞痛，還引起牙痛，左側手臂等部位疼痛，持續時間多為數分鐘。
胸悶或胸部不適：自己總感覺胸口不舒服，感覺有塊石頭壓著胸口。
呼吸困難：感覺空氣不足，呼吸增快，憋喘，是由於心肌缺血，泵血能力下降導致。
出汗：患者可表現為出虛汗或者大汗淋漓。

無症狀性心肌缺血可能會引起哪些併發症？

心絞痛。
心律失常。
心肌梗死。
心臟驟停。
猝死。

具體預防方法如下：

注意休息，適度運動，比如散步、慢跑、游泳等，可每週進行 3~5 次，每次持續 30~60 分鐘，但避免勞累。
低鹽低脂飲食，不宜過飽。
多食水果、蔬菜，少吃肉類，尤其是肥肉、動物內臟等。
戒菸、限酒。
清淡飲食，避免濃茶、咖啡等食物。
控制基礎疾病如高血壓、糖尿病、高脂血症等。
減輕體重。