小兒肺栓塞：症狀、病因及如何治療

什麼是小兒肺栓塞?。肺栓塞是由於病人的血管在的肺迴圈的部分，因為身體其他部位的血塊、腫瘤、脂肪、空氣、組織碎片或其他異物，導致部分肺血管阻塞的現象。在兒童中發生的，稱為小兒肺栓塞。
患病情況如何？目前，國內外有關本病的流行病學資料尚無明確統計。國外一項對住院患兒的發病率統計報道，本病發病率為 78/10 萬。
病因是什麼？本病的主要病因是，先天性心臟病引的發感染性心內膜炎。
有什麼症狀？肺栓塞主要症狀是陣發性嗆咳、氣促、呼吸困難、胸痛、發熱、暈厥、心力衰竭等。小兒發生肺栓塞時症狀與成年人類似。
如何治療？主要治療方法是藥物治療。因肺栓塞多數由其他疾病引發，臨床表現複雜，極易誤診，因此治療的關鍵是及時準確的診斷；治療的難點是臨床病情危急而且嚴重，若不能及時解除栓塞，病死率較高。
有何危害？能否治好？如果不及時接受治療，小兒肺栓塞會引發急性呼吸衰竭及心力衰竭，導致患兒死亡。經過正規治療後，對可以解除在早期形成的血栓，且可以有效防止復發。
還有什麼需要注意的？小兒肺栓塞一旦確診，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化。對大面積栓塞患兒，應送入重症加強護理病房，要求絕對臥床，保持腸道暢通，避免用力，防止栓子再次脫落，栓子指栓塞時阻塞血管的物質。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

氣促、咳嗽、胸痛、咯血時。
煩躁不安、驚恐。
低熱、伴發紺。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

呼吸困難。
暈厥、休克。

建議就診科室

兒科
呼吸科
急診科

醫生如何診斷小兒肺栓塞？

當醫生懷疑是小兒肺栓塞時，會通過問診、體格檢查等方式初步診斷，之後通過胸部 X 線片、動脈血氣分析、超聲心動圖、肺功能、血漿 D-二聚體、核素肺通氣灌注掃描、螺旋 CT、核磁共振、肺動脈造影、下肢深靜脈超聲檢查等檢查予以確診。

問診、視診和叩診：醫生會通過詳細詢問患兒家屬過去發病史，對突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、休克、暈厥、充血性心力衰竭等症狀，結合體格檢查，初步判斷本病，體格檢查包括觀察患兒體徵，如呼吸次數、心率等，還有通過叩診判斷肺部是否有濁音。
胸部 X 線檢查：通過該檢查專案，可以初步判斷是否存在肺栓塞。主要觀察肺部是否異常，如區域性肺血管紋理是否變細、是否有肺不張或肺膨脹不全、肺部是否有實質性陰影等症狀。
動脈血氣分析：通過對患兒動脈血液分析，可以判斷患兒機體，是否存在酸鹼平衡失調，以及缺氧和缺氧程度的可靠指標。如低氧血癥常引發呼吸系統疾病、心力衰竭等。
超聲心動圖檢查：通過此項檢查，可以判斷患兒心功能是否正常。此項檢查對溶栓效果也有一定的提示作用。
肺功能檢查：通過檢測肺容積功能、肺通氣功能等，檢查呼吸道的通暢程度，能早期檢出肺、氣道病變，可評估肺部疾病的嚴重程度。
血漿 D-二聚體檢查：通過此項檢查，可以判斷血液是否處於高凝狀態，輔助診斷是否存在肺栓塞，是臨床診斷肺栓塞的重要檢查。發生栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其濃度升高。
核素肺通氣灌注掃描：通過此項檢查，可以明確診斷是否存在肺栓塞以及肺栓塞的部位。是重要的診斷方法。
胸部 CT 檢查：通過此項檢查也可以確診。胸部 CT 檢查，能夠發現段支氣管以上肺動脈內的栓子，可以清楚的顯示血栓部位、形態及內臟受損狀況。
磁共振成像（MRI）：通過此項檢查可以判斷新舊血栓，對肺動脈內栓子的進行分析，可做為確定溶栓方案的依據。
肺動脈造影：通過此項檢查，可以瞭解肺栓塞程度、栓塞部位。它不僅是診斷過程，也是介入的重要手段，如肺動脈血栓機械溶栓治療等。
下肢深靜脈超聲檢查：通過此項檢查，可以判斷下肢是否有血栓，若有陽性發現，則說明栓子很大可能來自下肢深靜脈。

醫生可能詢問患者哪些問題？

咳嗽嚴重嗎？出現過咯血嗎？
是否有發熱？體溫最高到多少度？
有胸痛嗎？
感覺呼吸困難嗎？
這些不適症狀出現多久了？
之前去過醫院嗎？做過什麼檢查？診斷是怎麼樣的？
之前有過心臟病嗎？
家族裡有人患心臟病嗎？
是否有過外傷和手術病史？
自己用過什麼藥嗎？用了之後症狀能緩解嗎？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我的病情嚴重嗎？可以治好嗎？
要是不治療會有什麼不良後果嗎？
需要手術治療嗎？
需要多長的治療時間呢？
治療措施會留下什麼後遺症嗎？
治好以後還會復發嗎？
治療會產生其他併發症嗎？
對以後的生活質量影響大嗎？
會危及生命嗎？

術後注意事項：術後應注意及早下地活動，適當做些保健操，以減少血流停滯的機會。
用藥注意事項：使用抗凝藥物時應注意藥物的副作用，如牙齦出血、便血、鼻血、紫斑時，出現藥物副反應時，要及時就醫。
臥床休息：當考慮會發生肺栓塞時，要求臥床，保持胃腸道通暢，避免用力排便發生栓子脫落。
飲食：建議嬰兒母乳餵養，幼兒宜清淡、營養豐富飲食。低鹽飲食，不近菸酒。進食清淡、易消化、多吃新鮮蔬菜、水果等富含維生素、低脂肪食物。少食生、硬及含雞骨、魚刺及含膽固醇類等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。
環境舒適：患兒的房間應該舒適、安靜、經常通風。
注意保暖：很多患兒的血栓來源於下肢，雙下肢保暖可減少血栓形成。

治療方法主要為藥物溶栓治療。

藥物治療

青黴素聯合氨基糖苷類：用於小栓子引起的病變。在血培養陰性或血培養結果顯示之前，主張早期、大劑量、聯合用藥。
溶栓藥物：包括尿激酶、鏈激酶、重組織型纖溶酶原啟用劑，適用於新鮮血栓或 5 天內形成的肺血栓栓塞、大面積肺栓塞、有休克和低血壓的患兒，可以解除血栓栓塞，迅速緩解症狀。
抗凝藥物：包括普通肝素、低分子肝素和華法林，用於抗凝治療，能有效預防血栓再形成和復發，同時機體自身也可以溶解已形成的血栓。安全性高，是肺栓塞和深靜脈血栓的基本治療方法，

手術治療

外科手術：通過手術切除血栓，適用於以下 3 類患兒：急性大面積肺栓塞患兒；有溶栓禁忌症，無法藥物溶栓的患兒；經溶栓和其他積極的內科治療無效者。

其他治療方法

一般治療：小兒肺栓塞一旦確診，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化。對大面積栓塞應入重症監護病房，要求絕對臥床，保持腸道暢通，避免用力，防止栓子再次脫落。對有其他會加重病情的症狀如煩躁、咳嗽等，適當給予對症治療。並對患兒進行全面評估，制定治療方案。
靜脈濾器：用於預防小兒肺栓塞，適用於有下肢靜脈血栓患兒，防止栓子脫落入肺。

疾病發展和轉歸

若不接受正規治療，肺栓塞如繼發細菌感染，會形成肺膿腫。患兒易發生急性呼吸衰竭及心力衰竭，造成死亡。
經過正規治療後，對早期形成的血栓，可以解除栓塞，且可以有效防止復發。

小兒肺栓塞的最主要的病因包括：先天性心臟病、先天性血液病、創傷、腎病綜合徵，及如胃腸外營養等醫源性因素。

小兒肺栓塞的常見原因有哪些？

先天性心臟病：是小兒肺栓塞最常見的病因，小兒先天性心臟病易引發細菌性心內膜炎，形成在心腔上形成突出物，也成為贅生物，一旦脫落即形成栓塞。
先天性血液病：如鐮狀細胞貧血、紅細胞增多症，易成為肺栓塞病發病誘因。
腎病綜合徵：是栓塞最常見的併發症。如長時間的大量糖皮激素的使用等易併發栓塞。
創傷：由於骨骼中的脂肪滴形成栓子，當出現脛骨、骨盆、脊柱骨折後容易發生肺栓塞；受傷軟組織會釋放某些物質，損傷了肺血管的內皮細胞，造成高凝狀態，也可能引發肺栓塞。
醫源性因素：胃腸道外營養，就是指完全經靜脈途徑輸入營養物質，也是患兒肺栓塞的常見原因，且死亡率高。如動脈穿刺插管導管折斷成為異物，或內膜撕裂引發血栓形成並脫落。

哪些人容易患小兒肺栓塞？

腎病綜合徵激素治療的患兒：患有腎病綜合徵的患兒，在經過激素治療後，容易形成血栓進入肺動脈。
外科手術後：外科手術後，由於長期臥床可能會導致栓子的形成。
行置管治療的患兒：如胃腸道外接管、動脈穿刺插管等操作都可能會導致血栓形成。
先天性心臟病患兒：小兒先天性心臟病易引發細菌性心內膜炎，形成心腔的贅生物，一旦脫落即形成栓塞。
先天性血液病患兒：患有先天性血液病的患兒，如鐮狀細胞貧血、白血病、紅細胞增多症、血小板減少症的患兒，易導致肺栓塞。

本病最主要的症狀是暈厥、呼吸困難、胸痛、發熱、咯血、咳嗽。有時沒有無任何症狀，或僅有短暫的呼吸困難，只能在診斷其他疾病或屍檢時意外發現。這與血栓栓子的大小、數量、阻塞血管範圍、部位、發作急緩，以及患兒是否存在心、肺等器官的基礎疾病有關。巨大血栓栓塞會因出現心源性休克、室顫、心跳驟停而猝死。

小兒肺栓塞的常見症狀有哪些？

咳嗽：早期為乾咳或伴有少量白痰。
咯血：常為少量咯血，偶有大咯血。
發熱：多為低熱，即體溫超過正常，但在 38 攝氏度以下，小數患兒有中度以上，即超過 38 攝氏度的發熱。
胸痛：是肺栓塞常見的症狀。嚴重者出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。
呼吸困難及急促：尤其在活動後表現更為明顯，會伴有口脣發紫，喘氣費勁和呼吸急促。
暈厥：不是常見症狀，但有時是肺栓塞的唯一或首發症狀，嚴重時出現意識喪失。

小兒肺栓塞可能會引起哪些併發症？

呼吸衰竭
心力衰竭

腎病綜合徵激素治療：對於患腎病綜合徵行激素治療的患兒，在激素治療過程中，每個月複查血常規、D-二聚體等檢查，出現不適症狀時及時就醫。
外科手術後：對行外科手術後的患兒，要及早下地活動，減少血栓的形成。若考慮有血栓形成時，要絕對臥床，保持大便通暢，避免用力引起栓子脫落。
行置管治療後：對行胃腸道外接管、動脈穿刺插管等操作的患兒，要小心保護置管，避免折斷，按時更換新管。
先天性疾病：對於有先天性心臟病和先天性血液病的患兒，要積極治療，發現不適症狀及時就醫。