小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵：症狀、病因及如何治療

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵是在小兒患急性肝炎後，發生的一種致死性併發症，是一種骨髓衰竭性疾病，通常表現為全血細胞減少。
該病好發於男性兒童和青年。在西方國家，再生障礙性貧血患者中，由肝炎引起者可能佔 2%~5%。
小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的病因尚不明確，可能與自身免疫、肝損害的中毒物質引起的骨髓障礙、肝炎病毒對骨髓的侵襲、肝炎病毒導致的造血細胞的染色體異常有關。危險因素包括某些藥物（如氯黴素）、病原體感染以及患有某些免疫系統疾病（如系統性紅斑狼瘡）等。
根據再生障礙性貧血的嚴重程度（中性粒細胞絕對值），分為非重型、重型、極重型。重型和極重型常見。
該病主要是肝炎的症狀和一般再生障礙性貧血的症狀，可表現為小兒黃疸、肝脾腫大、貧血、出血、易感染等。
治療主要包括免疫抑制劑治療和骨髓造血幹細胞移植。關鍵點在於抑制異常免疫反應或更換健康的骨髓，難點在於骨髓移植的配型和減少移植失敗或移植物抗宿主病等移植相關疾病。
該疾病的主要危害在於即使經過治療，大多患兒最後仍會死亡，死因多為嚴重感染或者致命性大出血或顱內出血，預後較普通的再生障礙性貧血差。
小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的發生與肝炎嚴重程度沒有明顯關係，兩者可以同時發生，但大多數患兒會在肝炎好轉時或者痊癒後發生，時間可達肝炎發生後數年。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

患過肝炎的患兒出現虛弱、乏力、面色蒼白；
患過肝炎的患兒出現鼻腔或其他部位流血不止；
患過肝炎的患兒出現嘔血、便血；
患過肝炎的患兒出現發熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等；
患過肝炎的患兒出現面板和眼白黃染、上腹部膨隆。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

呼吸困難；
四肢溼冷、血壓下降、高熱；
暈倒；
劇烈頭痛、噴射樣嘔吐；
大量出血。

建議就診科室

兒科
血液科

醫生如何診斷小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵？

當醫生懷疑是小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵時，主要根據患兒的肝炎病史以及實驗室檢查做出診斷，檢查主要包括血常規、外周血塗片、骨髓穿刺或活檢、病毒學檢查、血清促紅細胞生成素水平檢查等。

具體介紹相關檢查：

血常規：可以發現患兒體內紅細胞、白細胞、血小板的水平是否變化，判斷是否出現全血細胞減少，可作為診斷依據之一。
外周血塗片：用於觀察血細胞的形態，主要用來排除其他可能導致全血細胞減少的疾病如夜間陣發睡眠性血紅蛋白尿、巨幼細胞性貧血等。
骨髓穿刺或活檢：通過穿刺或活檢可判斷骨髓增生程度以及骨髓內各種細胞的比例和生長髮育情況，是診斷的重要依據之一。
病毒學檢查：可找出導致肝炎的病毒，但在肝炎痊癒後可能找不到。
血清促紅細胞生成素檢查：促紅細胞生成素的水平升高可以作為診斷依據之一。

醫生可能詢問患者哪些問題？

之前有沒有患過肝炎？
什麼時候出現的該症狀？
這段時間吃了些什麼藥物？
媽媽在生你之前有沒有感染過什麼病毒？
以前有沒有確診過免疫方面的疾病？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會得這個病？
我還能活嗎？
怎麼治？難治嗎？要多久才能好？
我平時要注意什麼？
會復發嗎？

具體日常注意事項如下：

術後注意事項：骨髓造血幹細胞移植術後，通常需要臥床休息，保持衛生，注意周圍環境消毒，吃乾淨的食物，便後用消毒水清理肛周，保持肛周清潔。
用藥注意事項：患兒及患兒家長需注意藥物的不良反應。若出現發熱、口瘡、頭暈頭痛小便異常等不良反應，應及時停藥並就醫。
定期複查：患兒應根據醫囑定期複查，一般是 2~3 個月。但出現不適症狀應立即複診，由家長陪同複查，主要複查血常規。
飲食：骨髓移植術後，患兒應吃潔淨的食物，可用微波爐對食物進行加熱，根據患兒耐受情況給予流食（粥、菜糊等，清淡為主）或禁食。其餘患兒，食物也應乾淨，禁食生冷的水果蔬菜、涼拌菜，食物應加熱較長時間，蔬菜應煮熟，水果削皮並放入開水中燙 1 分鐘以上方可食用，防止感染。
運動：術後患兒不建議早期下床運動，應臥床；一般 2 周以後可嘗試活動；若無不適，可循序漸進增加運動量，以慢走為主，慢走時間可逐漸增加，累了就休息，避免大量體育活動，如長跑、打籃球等，以防止摔倒流血。若為嬰兒期，可爬行，逐漸增加時間，爬行環境應消毒。非手術患兒也建議走路為主，避免大量體育運動，累了就休息。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵治療方法主要包括免疫抑制的藥物治療和根治性的骨髓造血幹細胞抑制的手術治療。非重型患兒一般以刺激造血的藥物治療為主。對明確病原體的患兒應去除病因，同時還需要對症治療。

藥物治療

對於非重型患兒，通常以刺激造血的藥物為主；重型和極重型一般以免疫抑制的藥物治療為主，同時對症給藥。

抗病毒藥物：可以控制或殺滅體內潛在的病原體。根據檢查結果，不同的病原體採用不同的抗病毒藥物。包括利巴韋林、恩替卡韋等。
雄激素：有刺激造血的功能，非重型患兒可用，這類藥物包含司坦唑醇片等。
造血生長因子：可刺激造血的生長因子。包括重組人粒-巨噬細胞集落刺激因子、粒細胞集落刺激因子等。
糖皮質激素：有強大的免疫抑制作用。這類藥物包含強的鬆、潑尼鬆龍等。
免疫抑制劑：這類藥物細胞毒性較大，但免疫抑制作用較強，這類藥物包含抗人 T 淋巴細胞免疫球蛋白、環孢素。與糖皮質激素、造血生長因子聯合使用，病情的緩解率可能更高。
抗生素：對合並感染的患兒，使用抗生素可起到抗感染和殺菌作用。對於白細胞低、容易感染的患兒，也可預防性使用廣譜抗生素預防感染，如頭孢三代、亞胺培南等。

手術治療

造血幹細胞移植通常為根治性方法，但由於配型難，存在移植後併發症，總體成活率不太高，越早期治療，成活率越高。適用於重型和極重型患兒。

骨髓造血幹細胞移植：作用是給患兒更換健康的骨髓造血幹細胞，恢復正常造血。若無同胞全相合供者，則應採用免疫抑制治療，無效者，考慮使用無關供者移植。

其他治療方法

血液製品輸注：白細胞降低太多的易感染患兒，應隔離保護同時輸注新鮮血漿、丙種球蛋白，提高患兒抵抗力。血小板過低的患兒，需積極輸注足量的血小板，防止致命性顱內出血和其他大出血。貧血嚴重的患兒，應輸注紅細胞懸液，糾正患兒貧血。
氧療：對於嚴重貧血患兒，出現呼吸困難和缺氧時，應對症給予氧療，糾正缺氧狀態，改善呼吸。

疾病發展和轉歸

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵不經正規治療，病情進展迅速，通常於半年內死亡。
小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵經過正規治療，部分患兒可能獲得緩解或者痊癒，但仍有大量患兒因為藥物治療無效或無法進行骨髓造血幹細胞移植或移植相關問題，病情仍然無法控制，最後死亡。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的病因尚不明確，但可能與自身免疫、肝損害的中毒物質引起的骨髓障礙、肝炎病毒對骨髓的侵襲、肝炎病毒所致的造血細胞的染色體異常等有關。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的常見原因有哪些？

自身免疫：導致肝炎的病毒感染，可能導致機體處於超敏狀態，體內會產生針對自身血液細胞的抗體，直接破壞血細胞；也可能由於骨髓微迴圈被破壞或骨髓內血液細胞分化成熟障礙導致該疾病。
代謝物質累積：肝臟是人體的解毒器官，肝功能障礙時，體內大量代謝物質累積，無法徹底代謝，可能對骨髓造成毒性作用，造成造血細胞破壞或骨髓微迴圈障礙或者骨髓內血液細胞分化成熟障礙，導致該疾病。
肝炎病毒直接侵襲：可能性較小，一般肝炎病毒對骨髓細胞親和力較低，但存在較強親和力的病毒，可能直接侵襲骨髓內的細胞，引起該疾病。
造血細胞染色體變異：有些病毒有將自身的遺傳物質整合到細胞內遺傳物質的能力，這些病毒侵入造血細胞後，可引發細胞染色體變異，或者通過某些病毒產物，引起造血細胞的染色體發生斷裂、缺失、重組等變異，導致細胞功能異常，引起該疾病。

哪些人容易患小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵？

有以下可改變危險因素的人群，容易患小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵：

服用某些藥物：肝炎治療過程中，通常需要使用藥物，某些藥物可能具有潛在引起再生障礙性貧血的風險，另外患兒平時長期使用的藥物或合併疾病的治療藥物也可能引起小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵。這些藥物可能包含氯黴素等。
某些病原體感染：包括母親在妊娠期病毒感染通過母體傳給胎兒以及患兒後天感染，這些病毒可能包括肝炎病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、鉅細胞病毒等。

有以下不可改變危險因素的人群，容易患小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵：

患有某些免疫系統疾病：患有免疫系統疾病的患兒具有自身免疫的基礎，在感染後更可能患小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵。如系統性紅斑狼瘡。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的患兒的症狀與一般再生障礙性貧血患兒的症狀相似，表現為全血細胞減少後的貧血、出血、易感染。若發生再生障礙性貧血時仍處於肝炎未痊癒期，還可能伴有肝炎症狀，如黃疸、肝脾腫大等。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵的常見症狀有哪些？

貧血的表現：
- 虛弱、乏力，嘴脣泛白，結膜沒有血色、活動減少。
- 心悸：自覺心臟快速跳動的不適感，是嚴重貧血的表現。
- 勞力性呼吸困難：嚴重的貧血患兒可併發心衰，出現勞力性呼吸困難，即僅在體力活動時出現呼吸困難，休息後消失。
- 頭暈，甚至暈倒：是嚴重貧血患兒大腦供氧不足的表現。
- 餵養困難，吸吮無力，啼哭無力：是嬰兒期貧血的特殊表現。
出血的表現：
- 皮下出血：血小板減少所致，表現為皮下出血斑點。
- 出血不止：可為鼻腔出血，血流不止。患兒若有齲齒，在拔牙時，可能血流不止，甚至患兒換牙時仍可能出血不止。面板或其他淺表部位的傷口不容易凝血，容易流血不止。
- 黑便或帶血大便，血尿，嘔出大量鮮血：深部出血的表現。
- 劇烈頭痛、噴射樣嘔吐：是顱內出血導致顱內高壓的表現，是最凶險的出血，可危及生命。
感染的表現：
- 發熱、扁桃體腫大、咽痛、咳嗽：患兒白細胞減少導致抵抗力低，易發生呼吸道感染，出現上述症狀。
- 腹痛、腹瀉，肛周膿腫：患者發生消化道感染，會出現腹痛、腹瀉。肛周可出現皮下硬結，硬結有紅、腫、熱、痛，面板表面可有發紅腫脹，常常難以侷限，會不斷向周圍擴散。
- 窒息：面部皮下組織感染嚴重者，組織極度腫脹壓迫氣道，可導致窒息死亡。
- 高熱、血壓下降、四肢溼冷：患者如果出現感染，病情嚴重者，細菌可侵入血中，可引起感染性休克，可危及生命。
黃疸：肝功能受損所致，表現為面板和眼白黃染，如果不治療，黃疸會加重。需要注意的是，小兒出生後幾天內出現的生理性黃疸，是正常現象，程度不如該病所致的黃疸嚴重，且一般能自行消退。
上腹部膨隆：是肝脾嚴重腫大的表現。
其他：患兒還可能有肝炎所致的吐奶、消化不良、食慾下降等症狀。

小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

消化道出血
顱內出血
心力衰竭（簡稱心衰）
敗血症或膿毒血癥
感染性休克

具體預防方法如下：

對於可改變的危險因素，預防方式如下：

停用或換用替代藥物：對於明確為某類藥物（如氯黴素）引起疾病的患兒，需停用該類藥物或者換用替代藥物。其他不明確藥物應諮詢醫生。
避免感染：對於明確為某種病原體感染引起肝炎的患兒，除抗病毒治療外，需注意阻斷該種病原體再次進入體內（根據檢查所得的病原體傳播途徑採取對應阻斷措施）。另外媽媽在孕期也要嚴密防止感染，尤其是病毒感染，主要是要食用乾淨、加熱熟透的食物，不吃生食，平時儘量戴口罩，勤洗手等。

對於不可改變的危險因素，如下方式也有助於疾病的預防或防止疾病復發：

控制已有免疫系統疾病：已有免疫系統疾病的患兒，應前往醫院接受正規的治療，控制疾病的症狀和活動。