小兒顱內出血：症狀、病因及如何治療

• 顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。
• 其病因可以是單一的，亦可由多種病因聯合所致。顱腦外傷、新生兒產傷、缺氧、腦血管畸形、病毒性腦炎、自發性腦出血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、白血病、腦腫瘤、晚發性維生素 K 缺乏症等是致顱內出血的最常見病因。早產兒、低出生體重兒、胎兒宮內窘迫、缺氧、窒息及母妊娠高血壓綜合徵等是常見危險因素。
• 影像學檢查對腦室周圍-腦室內出血按 Papile 分度法將出血分為 Ⅳ 度：
  • Ⅰ 度：單純室管膜下生髮基質出血或同時伴有極少量腦室內出血；
  • Ⅱ 度：出血進入腦室內；
  • Ⅲ 度：腦室內出血伴腦室擴大；
  • Ⅳ 度：腦室擴大並伴腦室旁白質損傷或發生出血性腦梗死。
• 小兒顱內出血最常見症狀為突發頭痛、嘔吐、意識障礙等症狀，而新生兒顱內出血早期表現為抽搐、反應減弱、拒乳、嘔吐等症狀。
• 小兒顱內出血治療原則是迅速控制出血、適時進行外科手術治療，預防併發症與後遺症。病因對症治療是關鍵。小兒顱內出血是兒科疾病中的急重症，常因患兒不能訴說或臨床症狀不典型而延誤診治，甚至造成患兒死亡，即使存活也常常遺留嚴重的神經系統後遺症。
• 此病起病急，容易因出血量大引起腦疝，呼吸、心跳驟停，重者搶救無效死亡。部分患兒遺留神經系統後遺症，增加家庭及社會負擔。
• 其他：小兒外傷，尤其頭部外傷應予以高度重視，早發現、早診斷、早治療 是預防該病的有效途徑。此病預後存在很大差異，且診斷與治療是否及時也是直接影響預後的關鍵因素。

當患兒有外傷，出現頭暈、嘔吐、意識障礙等症狀時請及時就醫；當新生兒出現拒奶、抽搐、反應低下等症狀時，請及時就醫。當患兒出現反覆驚厥發作、昏迷、明顯頭部出血等症狀時，立即就醫或撥打 120。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 拒奶
• 嘔吐
• 嗜睡
• 一側或者雙側肢體出現顫抖
• 頭暈
• 站立困難

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 明顯頭部流血
• 昏迷
• 四肢抽搐
• 驚厥發作

建議就診科室

• 兒科
• 兒童重症
• 小兒神經外科
• 小兒神經內科

醫生如何診斷小兒顱內出血？

當醫生懷疑小兒顱內出血時，可以通過實驗室、影像學等來確診。

具體介紹相關檢查：

• 血常規：排除是否因顱內感染引起顱內出血，並判斷患兒是否存在感染高危因素；
• 生化：明確是否有其他併發症；
• 血凝檢查：排除凝血功能障礙引起的顱內出血；
• 末梢血塗片：結合血常規可初步排除白血病等血液系統疾病引起的顱內出血；
• 頭顱 CT、頭顱 MRI：是最直接、最方便的初步診斷方法；
• 腦脊液檢查：適用於蛛網膜下腔出血的診斷，如發現均勻血性腦脊液，除外穿刺損傷即可明確診斷；
• 硬膜下穿刺檢查：適用於幕上硬膜下出血的診斷，對新生兒和前囟門尚未閉合的嬰幼兒在前囟的側角進行硬膜下穿刺即可確診。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 足月嗎？有幾個小孩？生產前後患兒母親有無妊娠併發症？
• 出生前後有無缺氧窒息？有無使用產鉗助產？
• 家族有血液系統方面的遺傳病嗎？
• 有外傷史嗎？
• 頭暈、頭痛多長時間了？
• 有沒有嘔吐？嘔吐是否是噴射狀嘔吐？嘔吐物是什麼？嘔吐的次數？
• 近期視力有沒有變化？視野範圍有沒有改變？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 孩子為什麼會有這些症狀？
• 還會有更嚴重的症狀出現嗎？
• 孩子需要做哪些檢查？
• 什麼治療方法最有效？
• 顱內出血預後怎麼樣？

具體日常注意事項如下：

• 術後護理注意事項：注意防止輔料跌落，不要碰刀口部分，勿碰引流管避免感染。
• 定期複查：一般術後 1 個月去醫院複查血常規、血凝功能、頭顱 CT 或 MRI 等。
• 飲食：術後飲食多需清淡；對於非手術患者飲食無需特殊忌口；可多吃富含維生素類的水果。
• 手術患兒，一般需重症監護。可下床活動後需注意暫不能劇烈活動，可慢慢走路。
• 對於有後遺症的小孩，應按時定期開始康復訓練。

小兒顱內出血發病突然，且進展迅速，早期準確診斷及評估對患兒治療起關鍵作用，目前主要治療方法是手術治療及藥物治療。

藥物治療

• 抗驚厥藥：如氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等，預防患兒發生抽搐導致窒息，預防患兒再次發生驚厥發作。
• 控制腦水腫藥：腎上腺皮質激素，可穩定細胞膜，修復血腦屏障減輕腦水腫。
• 利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯、氨苯喋啶等，通過增加尿量的排出降低顱內壓。
• 維生素 K：改善凝血，尤其對於維生素 K 缺乏引起的顱內出血效果較好。

手術治療

• 腰椎穿刺：迅速緩解顱內高壓，減輕腦膜刺激症狀，可減少腦積水的發生，適用於蛛網膜下腔出血患兒。
• 硬膜下穿刺：迅速緩顱內高壓，適用於大腦半球凸面硬膜下血腫的治療。
• 腦室引流術：引流腦室內的出血避免顱內高壓，適用於自發性腦室出血，或者丘腦破入腦室造成梗阻性腦積水的患兒。
• 腦室-腹腔分流術：將腦室內腦脊液引流至腹腔中，減少腦脊液生成，適用於腦積水患兒。

其他治療

• 介入治療：用栓塞材料將腦動靜脈畸形或富血管腫瘤的供血動脈分支堵塞。
• 康復治療：包括被動運動和功能訓練等。

疾病發展和轉歸

• 若不接受正規治療，病情發展迅速，患兒很快出現昏迷，呼吸、心跳停止，最後死亡。
• 經過正規治療後，大部分患者預後良好，對活動、生活影響很小，也有一部分會留有後遺症，比如腦癱、癲癇。

小兒顱內出血的常見原因有哪些？

• 腦血管畸形：腦動靜脈畸形是兒童時期顱內出血的常見原因之一，先天性腦血管畸形包括血管瘤和動靜脈瘻。感染性腦動靜脈畸形，如顱內細菌性或真菌性動脈瘤，系感染性心內膜炎的感染栓子所致；外傷性腦動靜脈畸形較少見，比如頸動脈-海綿竇瘻。
• 血液病：血液病是小兒腦血管病的重要病因，如血友病、小兒特發性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、凝血障礙等血液病，均可發生顱內出血。
• 顱內其他原因：包括顱腦外傷、顱內腫瘤、腦動脈炎、中毒性腦病等。
• 顱外其他原因：包括維生素 K 缺乏症、維生素 C 缺乏症、肝病、高血壓、感染或結締組織病等其他各種原因所致的顱內出血。
• 新生兒顱內其出血原因有其特殊的病因，主要發病因素為兩大方面，即產傷及缺氧引起，前者正逐漸減少，後者有增加趨勢。
• 其他：尚有部分小兒顱內出血的原因不明。

小兒顱內出血的危險因素

有如下可改變危險因素：

• 外傷。
• 機械通氣時間大於或等於 24 小時。
• 抽血化驗動脈血二氧化碳分壓大於或等於 8 千帕,最低酸鹼度值小於 7.2。
• 顱內感染。
• 新生兒生產過程較長。
• 使用胎頭吸引術。

有如下不可改變的危險因素：

• 胎齡小於或等於 34 周。
• 出生體重小於 1.5 千克。
• 5 分鐘 APGAR 評分小於 8 分。
• 胎兒宮內窘迫。
• 家族遺傳血液病。

小兒顱內出血最常見症狀：突發頭痛、嘔吐、昏迷，隨著病情發展，可出現眼球活動障礙，視力、視野改變，瞳孔不等大且對光反射減弱等症狀。而新生兒顱內出血早期表現為抽搐、反應差、拒乳，嘔吐、哭鬧等症狀。

小兒顱內出血的常見症狀有哪些？

小兒顱內出血的常見症狀包括：

• 頭痛：可表現為輕度，也可為劇烈頭痛，呈持續性；
• 嘔吐：呈噴射性嘔吐，由於顱內高壓引起；
• 意識障礙：部分患者早期可能意識清楚，對答如流，但隨著病情發展，可出現昏睡、昏迷，呼之不應；
• 感覺障礙：一側或雙側肢體出現麻木，無知覺；
• 眼球活動障礙；
• 生命體徵變化：出現血壓下降、心率減慢、呼吸減弱等；
• 頸項強直：頸部僵直，活動受限，被動屈曲頸部時有阻抗感，下頜不能貼近胸部。

小兒顱內出血可能會引起哪些併發症？

可致偏盲、感覺障礙、意識障礙等，嚴重者可伴發腦疝死亡，並易伴發消化道出血，心肺功能異常，水、電解質紊亂、腦積水等。

常見併發症包括：

• 偏癱
• 失語
• 意識障礙死亡
• 反覆驚厥發作
• 水電解質紊亂
• 呼吸衰竭
• 顱內再次出血

對於可改變的危險因素，預防方式可如下：

• 預防意外造成的顱腦外傷。
• 提倡母乳餵養，生後常規補充維生素 K，以預防晚發性維生素 K 缺乏症。
• 做好預防接種工作，積極防治各種感染性疾病等。

對於不可改變的危險因素，預防方式可如下：

• 常規定期產檢。