小兒原發性腹膜炎：症狀、病因及如何治療

小兒原發性腹膜炎是指腹腔內無原發感染灶，致病菌通過血液迴圈、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。
小兒較成人多見，發病年齡多在 10 歲以下，女孩多見，約為男孩的 3 倍。多發生在腎病綜合徵，或慢性肝硬化合並腹水的患兒，大約 30% 晚期肝病並伴有腹水的兒童患有原發性腹膜炎，健康兒童很少發生。
本病最常見的病因是病原菌經血液迴圈、腸壁或生殖道等侵入腹腔，細菌來源主要是腸道，部分來源於膽道、泌尿道和呼吸道；危險因素包括女童、慢性腎病、肝硬化、免疫力低下、營養不良等。
根據感染的病原菌不同，可分為：自發性細菌性腹膜炎和自發性真菌性腹膜炎。
本病典型表現是發熱、嘔吐、腹痛、腹脹，有腹膜刺激徵（壓痛、腹肌緊張和反跳痛），常伴有面色蒼白、煩躁或精神萎靡、反應遲鈍等全身中毒症狀。
本病治療主要是抗感染、補充營養等對症支援治療，必要時手術治療。治療關鍵是治療慢性腎病、肝硬化等原發疾病；治療難點是症狀不典型，加上患兒表達不夠準確，使治療較為棘手。
若不及時治療，病情進行性發展，嚴重者可發生感染性休克、膿毒敗血症和多臟器功能衰竭，甚至危及生命。部分腹膜炎病變較為侷限，形成腹腔膿腫；腹膜炎治癒後，腹腔多有不同程度的粘連，嚴重者可使腸腔不通暢，從而形成粘連性腸梗阻。
早期診斷和治療是挽救患者生命的關鍵；本病強調綜合治療，主要是迅速控制感染，同時提高機體免疫力，保護肝臟、腎臟、心臟、腦等重要器官的功能，加強支援治療。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

腹痛腹脹；
噁心嘔吐；
高熱、大汗、口乾、脈搏增快、呼吸急促等感染中毒症狀。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

腹痛進行加重、範圍逐漸擴大；
昏迷；
呼吸困難。

建議就診科室

兒科
小兒外科
消化內科
腎臟內科
感染科
急診科

醫生如何診斷小兒原發性腹膜炎？

當醫生懷疑是小兒原發性腹膜炎時，將通過詢問病史，結合臨床症狀、體格檢查和實驗室檢查、影像學檢查等檢查來確診。

具體介紹相關檢查：

實驗室檢查：
- 血常規：可用於判斷有無貧血及感染。
- 肝腎功能：評估有無肝腎功能損害。
- 電解質：判斷有無鈉、鉀等電解質紊亂。
- 血沉：是檢測患者紅細胞沉降速度的實驗，可反映有無細菌感染。
- C 反應蛋白：有助於鑑別細菌感染。
影像學檢查：
- 腹部立位 X 線：可判斷有無腸梗阻和胃腸穿孔，主要是用來排除繼發性腹膜炎。
- 腹部超聲：可顯示腹腔有無積液，若存在液體，可在超聲引導下抽取液體，做進一步檢查，如做腹水常規（細胞計數及鈉、鉀等電解質）、細菌培養和藥物敏感實驗，指導抗生素使用。
- 腹部 CT：可顯示腹腔及腸腔有無積氣和積液，用於判斷腸梗阻和胃腸道穿孔，也有助於評估腹腔內有無實質臟器病變（如肝脾損傷等），主要是用來排除繼發性腹膜炎。
直腸指診：醫生用手指在患者直腸前壁進行觸控，判斷有無盆腔感染或膿腫形成。

醫生可能詢問患者哪些問題？

腹部是否受過外傷？
有無不潔飲食、暴飲暴食的情況？
以前有無慢性肝硬化和慢性腎病？
主要症狀有哪些？發病多長時間？
是否到外院就診過？是否治療過？怎麼治療的？效果如何？
做過哪些檢查？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

需要手術治療嗎？手術風險有多大？能不能保守治療？
還會有更嚴重的症狀出現嗎？會不會危及生命？
還需要做哪些檢查？
日常生活中需要注意什麼？有什麼不能做的？

具體日常注意事項如下：

術後護理注意事項：術後應保持引流管通暢，避免擠壓或打折彎曲，記錄引流液的性狀及量，若引流液為膿液或血液，且每小時超過 50 毫升，應及時告知醫生。
用藥注意事項：患者需注意不良反應，若出現噁心嘔吐、皮疹等症狀，應及時就醫。
定期複查：術後 2 周開始門診第 1 次複查，根據傷口癒合情況拆線，主要複查血常規、C 反應蛋白和腹部 CT 等專案，根據門診複查情況決定下一次複查時間。
飲食：
- 手術患者，在主診醫師指導下，首先開始少量進食稀飯或米湯，若無噁心嘔吐等不適，可增加飲食量，並逐步轉為正常飲食；
- 若為普通患者，富含維生素、蛋白質的食物，如豆類、魚肉、蛋類等，不要食用生冷硬的食物，特別是肝硬化患者。
運動：
- 對於手術患者，術後第 1 天若全身情況及精神狀態良好可考慮活動，首先床旁坐一會，若無頭暈心慌等不適，可下床活動。建議在看護的情況下短距離行走，15～20 分鐘即可，根據個人情況適當增加活動量。
- 若為非手術患者，根據個人身體狀況，每週可鍛鍊 4 次左右，每次 30 分鐘左右，可進行如散步、游泳等運動。
其他：保持傷口清潔乾燥，避免沾水。

小兒原發性腹膜炎病情較輕或腎病腹水合並腹膜炎者，應以非手術治療為主，多數患兒可治癒；對藥物治療無效的原發性腹膜炎或不能排除繼發性腹膜炎的患兒，應及早行剖腹探查術。

藥物治療

抗生素：該病致病菌主要為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及大腸桿菌。抗生素可殺死致病菌，減輕炎症和中毒症狀。代表藥物有氨苄西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等。先根據經驗使用，後可根據細菌培養和藥敏實驗，適當調整。
補充液體：目的是補充血液容量，糾正鈉、鉀等電解質紊亂和酸鹼失衡。常用液體有生理鹽水、乳酸鈉林格氏液。

手術治療

剖腹探查：探查腹腔，目的是明確病因，引流出腹水，同時減少毒素吸收，改善發熱、呼吸急促、意識障礙等中毒症狀。

其他治療方法

禁食、胃腸減壓：通過鼻腔將胃管插入胃內，抽出胃腸道氣體和液體，減輕胃腸道積氣，促進胃腸道恢復蠕動。
營養支援：補充能量消耗，促進體能恢復，以腸外營養（靜脈輸注營養液）為主。

疾病發展和轉歸

小兒原發性腹膜炎若及時治療，大多數患者預後良好，不會危及生命，特別是腎病綜合徵合併腹膜炎的患兒；但若出現慢性腸梗阻等併發症，病程將遷延，影響患兒進食、生活和學習。
若治療不及時，可能出現感染性休克、膿毒敗血症和多臟器功能衰竭，甚至危及生命。部分腹膜炎較為侷限或經治療後範圍縮小，形成腹腔膿腫；腹膜炎治癒後，腹腔多有不同程度的粘連，嚴重者可使腸腔不通暢而形成粘連性腸梗阻。

最常見的病因是病原菌經血液迴圈、腸壁或生殖道等侵入腹腔；細菌來源主要是腸道、呼吸道和泌尿生殖道。

小兒原發性腹膜炎的常見原因有哪些？

細菌感染：最多見的致病菌是 A 組鏈球菌、肺炎雙球菌、腸球菌、葡萄球菌及大腸埃希菌，經血液迴圈、腸壁或生殖道等侵入腹腔；另外新生兒腹壁和臍部的感染可向內擴散引起腹膜炎。
真菌感染：較為罕見。

哪些人容易患小兒原發性腹膜炎？

有如下可改變的危險因素的人群，容易罹患小兒原發性腹膜炎：

營養不良：可導致機體抵抗力降低，原發病灶（如肺部、腸道）的細菌易侵入血液，到達腹腔。
過度勞累：可導致機體抵抗力暫時降低，原發病灶（如肺部、腸道）的細菌易侵入血液，到達腹腔。

有如下不可改變的危險因素的人群，容易罹患小兒原發性腹膜炎：

女性：女性生殖道與腹腔相通，感染可循此通道感染腹腔，多發生在青春期前。
肝硬化或腎病綜合徵合併腹水：腹腔腸壁水腫，吸收障礙，腸壁抵抗力下降，腸道細菌經過腸壁進入腹腔。
免疫力低下：白血病、艾滋病等疾病。

典型的小兒原發性腹膜炎起病急驟，以高熱為初期主要症狀，繼之出現嘔吐、腹痛及腹脹。

小兒原發性腹膜炎的常見症狀有哪些？

感染中毒症狀：體溫可高達 40℃，同時面色蒼白、煩躁或精神萎靡、對外界反應遲鈍、脈搏增快。嬰兒（1 歲內）體溫可正常。晚期可呈半昏迷狀態，說胡話、面容憔悴、呼吸困難、口脣有皰疹、面板乾燥，呈嚴重脫水狀態。腎病綜合徵併發腹膜炎，多見於學齡兒童，一般病情較為緩和，中毒症狀也較輕。
腹痛：腹痛常較劇烈，遍及全腹，常以下腹為重。
噁心嘔吐：嘔吐頻繁，吐出食物殘渣及膽汁。
腹脹：腹部膨脹明顯，叩擊腹部像敲擊鼓一樣。
腹膜刺激徵：壓痛、腹肌緊張（腹腔炎症可引起腹肌緊張，觸控起來像“木板”一樣）和反跳痛，這是腹膜炎的標誌性症狀；幼兒或極度虛弱的患者，腹肌緊張可不明顯。

小兒原發性腹膜炎可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

腹腔膿腫
感染性休克
膿毒敗血症
多臟器功能衰竭
粘連性腸梗阻

具體預防方法如下：

對於可改變的危險因素，預防方式如下：

明確營養不良的原因，在營養醫師的指導下，制定個性化的食物清單。
注意休息，充足睡眠（每天 8 小時左右），生活要有規律，注意勞逸結合；適當進行鍛鍊，如游泳、跑步等，增強體質，提高機體免疫力。

對於不可改變的危險因素，如下方式也有助於疾病的預防或防止疾病復發：

保持良好的衛生習慣，勤洗手，勤洗臉，適當多飲水；潔身自好，保持外陰清潔，避免發生生殖道淋菌感染。
肝硬化或腎病綜合徵的患者，升高血液白蛋白，必要時輸注白蛋白，腹水較多影響呼吸和食慾時，可考慮抽取腹水，減少細菌經腸壁進入腹腔的機會。2 歲以下兒童和年長兒患腎病綜合徵，或慢性腎功能衰竭和有腹水可能的慢性肝臟疾病，需複種肺炎球菌疫苗。
患有白血病、艾滋病等疾病者，應積極治療，按時服藥，按醫囑定期門診複查。