小腦梗死：症狀、病因及如何治療

小腦發生缺血缺氧引起區域性組織缺血性壞死，稱為小腦梗死。

• 主要由為腦供血的後迴圈（又稱椎基底動脈系統）動脈粥樣硬化、血栓形成或栓塞引起。
• 高危因素主要有高血壓、血脂異常、吸菸、缺乏運動、腹部肥胖、心臟疾病、不良飲食習慣、飲酒、糖尿病和心理壓力大等。
• 小腦損害主要引起眩暈及共濟失調，可能表現為頭暈，伴視物旋轉、走路不穩等。
• 小腦梗死可能合併腦幹等其他部位的梗死，嚴重時可能影響呼吸心跳，引起腦疝導致死亡。
• 發病後即使就診，儘早行藥物溶栓或介入治療。
• 患者在康復期應改善生活方式，嚴格管理腦梗死高危因素，並進行規範的藥物治療，不應盲目停藥。

若出現眩暈、走路不穩、面部及肢體感覺異常、肢體無力癱瘓、吞嚥困難等小腦梗死的症狀，建議及時就醫，完善相關檢查化驗，以免延誤靜脈溶栓或動脈取栓的時機。

哪些情況需及時就醫？

出現眩暈、走路不穩，伴或不伴面部及肢體的感覺異常、肢體無力或癱瘓、吞嚥困難等症狀時，應記錄首次出現症狀的時間，若於睡眠中起病，應以最後表現正常的時間作為起病時間，並儘快前往附近醫院就醫。

建議就診科室

• 神經內科
• 急診科

醫生如何診斷？

醫生可能建議如下檢查。

• 顱腦 CT。急診平掃 CT 可準確識別絕大多數顱內出血，並幫助鑑別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。
• 顱腦磁共振成像（MRI）。評估顱內結構，對檢測急性腦梗死敏感。
• 顱腦血管檢查。醫生會依據患者情況進行選擇，包括顱腦CT血管造影（CTA）、顱腦磁共振血管成像（MRA）及腦部彩超（TCD）等，主要用於評估顱內血管情況。頸動脈超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助。
• 心電圖檢查及心臟彩超。用於評估心血管系統受累情況，有助於發現導致卒中的疾病。
• 血、尿化驗檢查。有助於發現導致腦卒中的危險因素或疾病。具體檢查指標可能包括：
  • 血常規、尿常規；
  • 肝功能、腎功能；
  • 凝血功能；
  • 血脂情況；
  • 空腹血糖及糖化血紅蛋白；
  • 同型半胱氨酸；
  • 風溼相關化驗，如風溼三項、風溼抗體系列、ANCA 等；
  • 腫瘤標記物；
  • 甲功五項和甲狀腺炎檢查；
  • 傳染病相關化驗。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 既往有無類似發作史？嚴重程度？持續時間？是否緩解？
• 有無其他症狀，如飲水嗆咳、肢體無力、急性記憶力下降等？
• 既往有無腦梗死、高血壓、糖尿病、血脂異常及冠心病等病史？是否用藥？
• 有無其他上述未提及的病史？
• 是否抽菸？有無酗酒習慣？
• 平日生活作息是否規律？是否規律進行體育運動？飲食偏好？
• 是否有卒中、高血壓、糖尿病及血脂異常等家族史？
• 近期服用哪些藥物？
• 有無過敏史？是否對碘過敏？體內是否存在金屬、起搏器等，是否可行 MRI？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是如何患上腦梗死的？存在哪些危險因素？
• 目前有哪些治療方法？哪種方法最適合自己的病情？是否可行溶栓或取栓治療？
• 需要長期服藥嗎？服用哪些藥物？可能產生哪些副作用？什麼時候需要停藥複診？
• 是否需要調整某些生活習慣？
• 目前的症狀是否會留有後遺症？應該如何進行康復鍛鍊？

改善生活方式，管理腦梗死危險因素及規範進行藥物治療，是腦梗死患者日常自我管理的要點。具體日常注意事項如下。

• 戒菸限酒。
• 均衡飲食。降低鈉攝入，同時增加鉀攝入；推薦增加水果、蔬菜和低脂乳製品，減少飽和脂肪酸攝入的 DASH 飲食（dietary approaches to stop hypertension）降低血壓，降低卒中風險。
• 控制體重，適度鍛鍊。
• 監測血壓、血糖及血脂。
• 管理好危險因素。
• 堅持服用預防藥物：若無禁忌，應長期服用阿司匹林等抗血小板藥物及他汀類藥物穩定斑塊，不應隨意停藥。

腦梗死治療時間窗內可考慮靜脈溶栓治療或動脈取栓治療等，一般治療原則是改善迴圈、營養神經、抗血小板及他汀穩定斑塊，以及治療併發症等。病情平穩時應進行早期康復治療，針對出現病變的血管進行評估並進一步行外科處理。

急性期治療^[5]

• 靜脈溶栓：是實現血管再通的首選方法。主要溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原啟用劑（rt-PA）、尿激酶（UK）等。超早期內（<4.5 小時）給予 rt-PA 靜脈溶栓，可以顯著改善急性腦梗死患者的結局。
• 動脈取栓：適用於發病 6 小時內。通過介入手術，利用介入導管和網兜，到達造成腦梗死的病變血管並移除堵塞血管的栓子。
• 改善迴圈：
  • 擴容：對於低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死，如分水嶺梗死，可考慮擴容治療，但這可能加重腦水腫、心功能衰竭等併發症，應密切注意。
  • 改善腦迴圈：目前國內指南上提到的改善腦迴圈的藥物主要有丁基苯酞及人尿激肽原酶。
• 營養神經及神經保護：目前較為常用的有依達拉奉及胞二磷膽鹼，神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗以進一步驗證。
  • 抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林能顯著降低病死率，減少卒中復發，僅輕度增加顱內出血的風險。通常會使用一種抗血小板藥物。對於輕型卒中患者，早期（發病後 24 小時內）聯合使用氯吡格雷和阿司匹林 21 天，可減少 90 天內缺血性卒中的複發率，隨後可改為單藥維持治療。
  • 降血脂，穩定斑塊：發病後應儘早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀類藥物以預防復發，他汀類藥物的種類及治療強度一般由醫生根據患者的具體情況進行個體化選擇。目前較常用的有阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等。
  • 抗凝治療。急性期抗凝治療存在爭議，目前我國指南對大多數急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療，除少數特殊患者（例如放置心臟機械瓣膜、房顫等），醫生將綜合評估、權衡利弊後進行抗凝治療。
  • 降壓治療。腦梗死急性期適度的血壓升高可以保證顱腦灌注，盲目降壓可能加重缺血。若患者血壓較高，一般高於 200/100 毫米汞柱（mmHg）時，醫生才考慮予以藥物降壓治療。
• 傳統醫藥：關於傳統醫學對腦梗死治療的療效，目前的相關報道較少。中成藥和針刺治療急性缺血性卒中的療效未確定，尚需更多高質量研究進一步證實。

併發症處理^[5]

• 對於顱壓升高及腦水腫患者，醫生可能根據顱腦水腫的情況，適當予以甘露醇、甘油果糖脫水劑對症處理。嚴重顱內高壓或出現腦疝者，可能需要行去骨瓣手術減壓。
• 對於肺炎、泌尿系感染等合併感染，醫生會根據病情決定採用抗感染治療，但指南並不推薦預防性使用抗生素。

康復治療

病情穩定後，肢體癱瘓及吞嚥困難等患者應儘早開始康復治療。

外科治療

針對腦梗死的病變血管，病情平穩後可以考慮行血管成形術治療頸動脈狹窄，改善腦血流灌注。針對不同病因，可選擇頸動脈內膜剝脫術（CEA）或頸動脈支架置入術（CAS）。

疾病發展和轉歸

研究表明，中國急性缺血性卒中患者 1 年內卒中複發率、致殘率及全因死亡率均較高，恢復情況差，持續服用預防復發的藥物對降低死亡風險、改善恢復情況十分重要。因此，卒中後應儘早開始並持續服用預防藥物，不應盲目停藥，若出現不良反應，建議就診請醫生幫助調整用藥方案。

主要由後迴圈動脈粥樣硬化、血栓形成或栓塞引起。高危因素主要有高血壓、血脂異常、吸菸、缺乏運動、腹部肥胖、心臟疾病、不良飲食習慣、飲酒、糖尿病和心理壓力大等，上述 10 個危險因素可解釋大約 90% 的卒中風險。

常見原因有哪些^[2]？

小腦主要由後迴圈中的小腦後下動脈（PICA）、小腦前下動脈（AICA）和小腦上動脈（SCA）供血支配，梗死的常見原因如下：

• 動脈粥樣硬化性血栓形成；
• 栓子脫落堵塞供應小腦的血管引起腦血管栓塞；
• 椎基底動脈延長症及頸椎病等，也可能引起後迴圈缺血導致小腦梗死。

哪些人易患病^[3][4]？

• 血脂異常，如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高甘油三脂血癥及低高密度脂蛋白血癥患者。
• 吸菸及被動吸菸者。
• 糖尿病患者。
• 心臟疾病患者。心房顫動（房顫）是導致腦栓塞的主要原因，房顫患者中缺血性卒中的發病風險較一般人群增加 4~5 倍。其他常見原因還包括卵圓孔未閉等。
• 高血壓患者。我國指南規定，在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，可以診斷為高血壓。
• 缺乏運動者。現有研究已經證實，與缺乏運動者相比，適量增加運動者腦卒中的發生風險降低 25%~30%。身體活動的保護作用可能在一定程度上通過降低血壓、減少其他心腦血管疾病危險因素等產生。
• 腹型肥胖者。即男性腰圍 ≥102 釐米，女性腰圍 ≥88 釐米。
• 不合理飲食者。
• 飲酒者。每日酒精攝入量不宜超過 14 毫升。
• 心理壓力大的人群。
• 其他。尚未被充分證實或有可能控制的腦卒中危險因素包括偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、無症狀性頸動脈粥樣硬化、代謝綜合徵、口服避孕藥、絕經後激素治療、惡性腫瘤等高凝狀態、睡眠呼吸暫停、藥物濫用、炎症和感染等。

小腦損害主要引起眩暈及共濟失調，可能表現為頭暈，伴視物旋轉，走路不穩等。合併腦幹等其他部位梗死時，可能出現面部及肢體麻木或感覺異常、肢體無力或癱瘓等症狀，嚴重時可能影響呼吸心跳，引起腦疝導致死亡。

常見症狀有哪些^[1][2]？

• 頭暈或眩暈：可能伴視物旋轉，患者自我感覺天旋地轉，不敢睜眼，伴噁心感，有時可伴耳鳴。
• 共濟失調：可能表現為走路不穩，容易摔倒，或走路跑偏，偏向一側。
• 單側小腦上動脈內側支梗死可引起眼跳，眼球掃視範圍異常（向一側掃視範圍過度、向另一側掃視範圍過小），並可引起病灶側肢體辨距不良。
• 單獨累及小腦上腳的梗死可表現為眼部扭轉、說話發音異常、肢體運動不協調等，但沒有眼球異常掃視的症狀。
• 當累及後迴圈其他部位時，可能出現面部感覺異常、肢體癱瘓等。

10%～25% 的小腦梗死可能產生佔位效應，大面積小腦梗死可能出現腦疝，嚴重時影響呼吸心跳，甚至導致死亡。

除年齡、性別、家族史等因素無法改變外，其他腦梗死危險因素是可控可防的。應養成健康的生活方式，定期體檢以預防或延緩腦卒中事件的發生。具體預防方法如下。

• 戒菸限酒；
• 均衡飲食；
• 控制體重；
• 適度鍛鍊；
• 定期體檢，對於一些危險因素，如心臟病、高血壓、血脂異常及無症狀的頸動脈狹窄，可以通過定期體檢得以發現，通過正確的藥物治療及早干預，可以預防或延緩腦梗死的發生。