血栓後綜合徵：症狀、病因及如何治療

血栓後綜合徵（Postthrombotic Syndrome，PTS）也稱作靜脈炎後綜合徵或繼發性靜脈綜合徵，是深靜脈血栓最常見的慢性併發症，出現下肢腫脹、疼痛、潰瘍等靜脈功能不全的表現，一般發生於有深靜脈血栓側的肢體。

一般人群中深靜脈血栓年發病率為 1‰～3‰，因本病繼發於深靜脈血栓，長期跟蹤隨訪研究顯示，約有 1/5 到半數的深靜脈血栓患者發展成血栓後綜合徵。5%～10% 的患者會發生伴有靜脈潰瘍等症狀的重症血栓後綜合徵。有研究表明，近年來該疾病發生率仍在上升。
深靜脈血栓導致的靜脈迴流受阻和血管的急慢性炎症反應，可導致靜脈壓力升高，進而導致靜脈擴張、潰瘍和下肢水腫等症狀。
初次診斷深靜脈血栓時，年齡和血栓的特點為主要危險因素，尤其是高齡產婦在產後可發生肢體近端靜脈血栓。在深靜脈血栓恢復期，血栓殘餘或復發以及抗凝治療不足可導致血栓後綜合徵。
根據受累血管部位、數量、程度不同，該病主要表現為靜脈迴流受阻和炎症反應，例如疼痛、腫脹感、感覺異常、瘙癢、跛行、雙下肢不一樣粗、色素沉著、紅腫、靜脈曲張等。
主要通過分級加壓彈力襪和間歇性加壓進行治療，也可以使用藥物和運動訓練，但其療效仍有爭議。對於嚴重的、靠近肢體近端的靜脈阻塞，可考慮手術治療。對靜脈潰瘍加壓治療是本病治療的關鍵點。
血栓後綜合徵可導致肢體疼痛不適、甚至潰瘍潰爛，使患者面臨再次發生血栓甚至殘疾的風險，會極大降低生活質量、使患者喪失勞動甚至自理能力。
應以基於風險分層的預防為主。罹患靜脈血栓的患者，要時刻注意患側肢體的情況，若發生疼痛、水腫等血栓後綜合徵症狀應及時就醫。若血栓病情較重、血栓後綜合徵風險較高，醫生可能會預防性進行區域性導管溶栓等介入治療，或行血栓切除術。此外，在靜脈血栓的康復期，患者應嚴格按照醫囑服用抗凝藥。

本疾病重在預防，深靜脈血栓患者有疼痛、腫脹等症狀初期即應及時就醫。

哪些情況需要及時就醫？

出現下肢疼痛、腫脹、靜脈曲張、跛行等上述表現。
出現嚴重潰瘍、區域性或全身感染等嚴重併發症。

建議就診科室

普外科
血管外科

醫生如何診斷血栓後綜合徵？

醫生主要依靠患者深靜脈血栓病史及症狀體徵確診，一般會通過 Villalta 量表、 Ginsberg 評估和 Brandjes 量表進行診斷。採用的輔助檢查通常包括以下。

下肢靜脈超聲多普勒檢查。
CT 或磁共振成像（MRI）。
介入血管內超聲（有創檢查）。
靜脈造影（有創檢查）。
抽血檢查，包括凝血檢查（確定凝血情況及抗凝藥物服用情況）、生化檢查（確定炎症標記物水平）、血常規檢查（評估潰瘍感染程度）。

醫生可能詢問患者哪些問題？

患側肢體有什麼症狀（疼痛、紅腫、墜脹感、活動受限、色素沉著）？從什麼時間開始的？從什麼時間開始加重的？
症狀平時什麼情況下加重及緩解？
本次發病是否自行治療或就醫治療？使用何種治療方法（彈力襪、手術治療、介入治療、藥物治療）？
是否有深靜脈血栓或肺栓塞病史？若有，請提供具體病歷或陳述詳細病史。
若有深靜脈血栓病史，是否規律足量服藥？目前服用何種藥物？
是否有危險因素（如妊娠、高齡、吸菸、靜脈曲張等）？
目前是否患有其他疾病？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

能否確診血栓後綜合徵？若能確診，目前處於什麼階段？是否有嚴重併發症發生？
還需要哪些檢查？
目前我應該接受何種治療？需要手術嗎？
我目前的病情緩解後，是否影響自理能力和勞動能力？
出院後該如何護理患肢？如何預防再次發生？

儘量避免按摩下肢，出現單側下肢腫脹時，不要隨意按摩，以防再發血栓脫落引起致命的肺栓塞。
使用加壓彈力襪減少水腫。
避免長時間站立或下肢下垂體位（如久坐），可間斷平臥或腿部抬高休息；可在醫生指導下適當運動。
戒菸。
控制體重。

治療包括以壓迫為主的保守治療、疏通堵塞靜脈的手術和介入治療，此外還有藥物輔助治療。症狀較輕或預防性治療可選擇保守治療，病情較重或血管再通後症狀大幅緩解的患者適合介入或手術治療。

保守治療

分級加壓彈力襪（帶壓力梯度的彈力襪）或間歇充氣泵加壓治療：適用於無動脈功能不全等禁忌證的患者以及靜脈潰瘍患者，對於中重度出現明顯水腫的患者，考慮間歇加壓的方式。
運動訓練：可耐受的患者通過肌肉擠壓促進靜脈迴流，但其療效不確定，可在醫生監督下進行至少 6 個月的下肢力量訓練和有氧運動。
藥物治療：蘆丁、地奧司明、去纖維蛋白多核苷酸可減輕症狀，己酮可可鹼可治療靜脈潰瘍。

手術治療

對於症狀嚴重且存在髂靜脈或腔靜脈阻塞的患者，可考慮外科手術或介入治療。
對於症狀嚴重且股靜脈、髂靜脈和腔靜脈形成血栓後阻塞的患者，可以考慮聯合外科和介入靜脈內再通治療。
對於症狀嚴重的患者或難治性血栓後靜脈性潰瘍患者，可以考慮階段性靜脈瓣重建、靜脈瓣或靜脈移植。

疾病發展和轉歸

本疾病難以治癒，因此治療目的主要是控制或緩解下肢靜脈阻塞及潰瘍症狀，促進血管再通，促進損傷癒合，控制繼發感染等對症治療。症狀緩解後通過積極預防，可以有效減少痛苦並提高生活質量。

深靜脈血栓後出現的靜脈高壓和慢性靜脈炎症是血栓後綜合徵發生的基本病因。

血栓後綜合徵的常見原因有哪些？

靜脈壓力升高和隨之而來的慢性炎症為該病主要病因。
在靜脈血栓後，任何影響靜脈功能的原因都可以造成血栓後綜合徵。如血栓形成或血栓殘留阻塞血管，影響靜脈血迴流到心臟，靜脈壓會升高，靜脈瓣損傷也會影響靜脈血迴流，靜脈壓升高。長期靜脈高壓回導致慢性炎症，引起水腫、潰瘍等。

哪些人容易患血栓後綜合徵？

高齡。
肥胖。
吸菸。
大齡妊娠者（如 33 歲以上妊娠）。
產後伴有肢體近端血栓形成是最強的危險因素。
深靜脈血栓在肢體近端，如髂靜脈、股靜脈或伴有大血栓。
有靜脈曲張病史者。
抗凝治療不足者。
患側肢體深靜脈血栓復發者。
病變靜脈殘餘血栓者。
深靜脈血栓發生後 1 個月，腿部症狀仍未完全緩解者。
服用藥效較低的抗凝藥物者。
D-二聚體水平升高者。
血液炎症反應標誌物（如 C反應蛋白）升高者。

血栓後綜合徵的常見表現有哪些？

疼痛：鈍痛、燒灼痛、按壓疼痛。
腫脹：腫脹感、水腫。
面板顏色變化：發紅、發紺（面板紫紅色）、色素沉著、白色萎縮（小潰瘍斑、癒合後有白色萎縮斑）。
面板病變：溼疹、面板脂肪硬化（面板區域性硬結）、潰瘍。
血管病變：毛細血管擴張、靜脈曲張。
感覺異常：瘙癢，觸覺減弱。
運動障礙：肢體沉重感、疲勞、跛行（下肢酸脹、沉重感）、痙攣（夜間發生較多）。
症狀變化：傍晚、長時間站立或長途行走後症狀加重，休息後或抬高患側肢體後減輕。

血栓後綜合徵可能會引起哪些併發症？

隨著血栓後綜合徵的進展，可能出現下肢靜脈潰瘍遷延不愈，進而形成慢性潰瘍，甚至併發嚴重感染、形成新的血栓，嚴重者導致肢體殘疾。

現有治療方法無法徹底治癒血栓後綜合徵，因此預防其發生是最好的治療手段。由於本疾繼發於深靜脈血栓，因此原發病的治療和預防再發是血栓後綜合徵預防的關鍵。此外，日常生活中施用預防措施並控制危險因素也很重要。

深靜脈血栓的治療和預防

優化的抗凝治療
- 口服抗凝藥物（如華法林）在治療最初的幾個月要儘量頻繁、規律監測國際標準化比值（INR），通過加強抗凝藥物盡力使 INR 達標。
- 近年來，低分子肝素和新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群等）也被推薦為重要的抗凝治療手段。
- 抗凝治療應貫穿深靜脈血栓治療全程。
深靜脈血栓的溶解和切除治療
- 症狀嚴重、身體近端血栓（如大腿根部）、肢體功能良好、出血風險低的患者，可在經驗豐富的醫院行導管溶栓（CDT）或藥物機械性溶栓（PCDT），並且可同時行球囊擴張血管，進一步預防血栓綜合徵。
- 若不適於介入治療，可外科手術行血栓切除。
- 不推薦全身靜脈溶栓。

日常預防措施

注意觀察患側肢體的症狀和體徵，有徵象儘早就醫。
儘量避免按摩下肢，以防再發血栓脫落引起致命的肺栓塞。
可預防性使用加壓彈力襪減少水腫。
避免長時間站立或下肢下垂體位（如久坐），可間斷平臥或腿部抬高休息；可在醫生指導下適當運動。
戒菸。
控制體重。
避免大齡懷孕。
治療靜脈曲張。
老年患者風險較高，需密切觀察。
應注意控制下肢靜脈血栓危險因素，避免血栓再發。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冠棋醫師撰寫本文）