心包填塞:症狀、病因及如何治療
- 疾病定義:心包腔由大量或過快的積液,而使心包腔的壓力迅速上升,從而壓迫心臟,使心臟舒張期血液充盈量減少,收縮期排血量減少,靜脈壓力增高淤血,收縮壓下降,脈壓差變小等表現。
- 流行病學:該病由外傷導致,目前發病率無確切資料。
- 最主要的病因/危險因素:各種病因導致的心包炎,嚴重右心衰,穿刺傷、心室破裂等。
- 主要症狀:心包填塞的注意症狀包括心前區疼痛或者悶痛、呼吸困難、煩躁不安、休克甚至死亡。
- 主要治療方法&治療關鍵點&治療難點:緊急情況下予以心包穿刺或外科心包切開手術治療。
- 疾病的主要危害:心包填塞會影響心臟功能,如果不治療或治療不及時,可能導致心力衰竭、休克甚至死亡。
- 其他:積極進行心包穿刺或心包切除解除心包壓力,將使症狀迅速得到緩解,再針對原發病治療後,此病預後良好。
若明確診斷心包填塞,需立即就醫。
哪些情況需要及時就醫?
如出現以下情況應及時就醫:
- 胸悶氣緊:感覺喘不過氣來
- 心前區疼痛:胸口疼痛
- 出汗
- 乏力
- 噁心
- 焦慮
- 譫妄
- 消化不良
- 納差:食量減少
- 噁心嘔吐
- 腹腔積液及下肢水腫
如出現以下情況應立即就醫或撥打 120:
- 突然出現心前區、胸骨或劍突疼痛時,可為各種性質的疼痛,疼痛可向左肩、背部放射,前俯位時可緩解。
- 呼吸困難、咳嗽、噁心、上腹脹痛、聲音嘶啞和吞嚥困難。
- 血壓下降、心律增快、呼吸困難等應緊急撥打 120。
建議就診科室
- 心血管內科
- 急診科
醫生如何診斷心包填塞?
醫生主要根據患者病史、體格檢查、心電圖、胸片及實驗室檢查予以診斷。
具體介紹相關檢查:
- 體格檢查:醫生通過視診和觸診判斷患者是否存在頸靜脈壓力升高;測量血壓可表現為低血壓;聽診會發現心動過速、心音遙遠,檢查還會發現奇脈(吸氣時脈搏明顯減弱或消失)。
- 中心靜脈壓(CVP)測量:醫生通過視診和觸診只能粗略判斷頸靜脈壓力是否升高,如果要比較精確的測量,可通過深靜脈穿刺置管測量患者中心靜脈壓,也就是測量患者右心房和上、下腔靜脈胸腔段的壓力,正常值為 5~12 釐米水柱,心包填塞患者該數值會明顯升高。
- 心電圖:心電圖是心內科患者最常用的必查專案,可用於檢查心臟電活動,對多種疾病具有提示意義。心包積液時,心電圖會發現電交替,低電壓現象。
- 超聲檢查:心臟超聲檢查是心內科另一個常用的檢查,主要觀察心臟和血管的結構、血流、壓力等是否存在異常。心包積液患者通過該檢查不僅能夠發現心臟其他病變,還能夠明確是否有心包積液,必要時超聲科醫生還可以對心包積液進行定位,協助臨床醫生選擇合適的穿刺點進行心包穿刺。
- 胸部 X 線攝片:用於檢查心臟形態的改變。心包填塞時,心包腔液體聚集,胸部 X 線攝片可以發現心臟的影像明顯增大。
- 心導管檢查:用於觀察冠狀動脈和心臟各腔室的結構、血流和壓力的變化。醫生會將一根特製的、不透 X 線的導管從患者的胳膊或大腿上的血管,送至心臟需要檢查的部位。在正常情況下,心臟的四個腔室(左心房、左心室、右心房、右心室)的壓力不同。在心包填塞時,心臟的四個腔室可出現壓力相同這種異常情況,會嚴重影響心臟功能。
醫生可能詢問患者哪些問題?
- 你主要是身體哪兒不舒服?
- 具體感受是怎樣的,時間、部位、性質、程度、持續時間、有沒有可以緩解的方法?
- 有沒有在院外診療過?做過何種檢查?接受過何種治療?
- 既往有什麼基礎疾病?具體治療經過?
- 有沒有服用抗凝藥?藥物種類、具體用量及用後反應?
- 有沒有心臟手術史?具體手術時間?術後效果及用藥情況?
患者可以諮詢醫生哪些問題?
- 這種病是什麼原因引起的?與我既往的疾病有關嗎?
- 這種病的需要做哪些檢查?能診斷清楚嗎?
- 需要如何治療?手術還是藥物呢?手術風險大不大?多久能夠恢復?藥物治療需要吃多長時間?
- 治療後我在生活中需要注意哪些?還能不能幹活?身體能恢復多少?
- 治療這個疾病需要花費多少錢?
- 該如何預防這個疾病再次發生?
患者的日常處理主要是進行術後照護:
- 手術前醫護人員會進行術前宣教,消除患者緊張,取得患者配合,從而提高手術成功率,減少併發症的發生。
- 術後,密切觀察患者病情,包括顏面、血壓、脈搏、心律、尿量等變化,從而知道患者心包填塞有無好轉,同時在穿刺置管拔出時觀察患者體溫等情況。
- 採取平臥位,要避免患者體位移動,絕對臥床休息。
主要治療方式為緊急心包穿刺或者外科心包切開手術,同時針對原發病治療。
手術治療
- 心包穿刺:心包填塞主要是心包液體聚集導致心臟正常功能受損,故最重要的治療方式是心包穿刺抽液,是通過將引流管植入心包腔,使心包腔內液體引流出來,從而緩解心包腔壓力。
- 心包切開:需要切開胸壁及肋軟骨,同時切開心包,安裝引流管,將心包中液體引流出來。心包切開引流術後恢復慢,同時副作用較心包穿刺大,但是對於心包腔內液體經心包穿刺引流不易引出的,行心包切開引流可達到引流效果。
藥物治療
- 吸氧及鎮靜藥物治療:急性期患者應臥床休息,取半臥位(把枕頭墊在腰上,頭枕在床靠背上,半躺在床上),持續氧氣吸入,胸痛患者予以鎮痛劑(可待因、杜冷丁)。
- 結核性心包炎:儘早明確診斷,使用抗結核治療,要長療程,若心包持續滲液,在抗結核基礎上予以激素口服或者心包穿刺後予以激素灌注。
- 風溼性心包炎:予以抗風溼治療(免疫抑制劑等)。
- 非特異性心包炎:予以鎮靜、止痛(阿司匹林、吲哚美辛)等治療,或者糖皮質激素等。
- 化膿性心包炎:應用致病菌敏感的抗生素,足量長療程,可予以心包穿刺或者切開後予以腔內注入抗生素。
- 心肌梗死後心包炎:可用非甾體抗炎藥,上述治療無效時用糖皮質激素,必要時用阿司匹林。
疾病發展和轉歸
心包填塞是心包積液集聚時嚴重的階段,其病情嚴重,對心臟損害大,若不及時解除心包積液,將引起不可挽救的後果,甚至引發患者死亡。
心包填塞時首先要解除心包負荷,進行心包穿刺或者心包切開引流,當心包積液引流後,其症狀大多能消失。
其次針對原發病治療,若單純引流只能解決一時的問題,若需要徹底治癒,需要針對疾病本身的原因治療,例如針對結核性胸膜炎予以抗結核治療;腫瘤患者予以抗腫瘤治療等。
各種病因導致的心包炎,嚴重右心衰,穿刺傷、心室破裂等都可能造成心包填塞[1]。
心包填塞的常見原因有哪些?
- 心包炎:特發性心包炎時,心包炎症可引起心包液體滲出,滲出液增多導致心包壓塞。
- 腫瘤:腫瘤能夠引起心包壁層和髒層炎症,導致纖維蛋白,白細胞及內皮細胞滲出,滲出液聚集導致心包填塞。
- 腎衰竭:腎衰竭時腎臟排水功能障礙,體液量增加導致體迴圈壓力升高,從而使液體漏入心包。
- 右心衰:嚴重右心衰使體迴圈壓力升高,使液體漏入心包。
- 穿刺傷:穿刺傷時,心包積液穿刺引流及外傷時,心包內迅速聚集血液,導致心包填塞。
- 急性心肌梗死:心室破裂,急性心肌梗死時,室壁瘤破裂等原因導致心室血液灌入心包,從而導致心包填塞。
哪些人容易心包填塞?
- 患有各種能夠導致心包炎疾病的患者,比如患有特發性心包炎、腫瘤等;
- 患有各種能夠導致腎衰竭可能的疾病的患者,比如患有腎小球腎炎、腎病綜合徵等;
- 患有能夠導致嚴重右心衰的疾病的患者,比如患有下壁心肌梗死等;
- 打架、刀刺傷;
- 心室破裂的患者:室壁瘤破裂等。
心包填塞輕者可無症狀,積液量大時可出現胸悶、呼吸困難、咳嗽等症狀,急性心包填塞時可出現血壓下降、昏迷、休克甚至死亡。
心包填塞的常見症狀有哪些?
心包填塞的常見症狀包括:
- 輕者可無症狀,偶可有持續性胸部壓迫感。
- 積液量超過 300 毫升時可出現胸悶、勞力性呼吸困難(平常正常,活動後呼吸困難)、吞嚥困難、咳嗽、聲音嘶啞、噁心及腹脹感。
- 急性心包填塞時,可出現呼吸困難、血壓下降、中心靜脈壓升高、煩躁不安、甚至出現昏迷和休克。
心包填塞可能會引起哪些併發症?
常見併發症包括:
- 心力衰竭:心包填塞時使心臟舒張受限,導致心臟充盈減少,射血分數下降,導致心力衰竭。
- 休克:心包填塞時心臟舒張及收縮受限,靜脈壓力升高,動脈壓力下降,心輸出量減少從而導致休克。
- 死亡:心包填塞後期,心臟衰竭及射血分數減少導致多器官功能障礙,可能引起死亡。
主要是預防基礎疾病及外傷。
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