胸骨骨髓炎：症狀、病因及如何治療

胸骨骨髓炎（Sternal Osteomyelitis）發病率低，胸骨切開術後胸骨深部創傷感染的風險顯著增高，除此之外，還有多種危險因素會誘發胸骨骨髓炎，其臨床表現多種多樣、治療複雜、治療費用昂貴。

胸骨骨髓炎在近幾十年來越來越常見，主要與冠狀動脈旁路移植術和靜脈藥物濫用的頻率增加有關。臨床上主要需要區分原發性/繼發性胸骨骨髓炎的急性、亞急性或慢性發作。心胸開放手術後併發的胸骨骨髓炎稱為繼發性胸骨骨髓炎，是心胸外科手術中的嚴重併發症之一，發生率高達 5%；原發性胸骨骨髓炎罕見，沒有連續的感染灶，病例分析最常見的是靜脈注射藥物濫用者。
已確立的獨立危險因素包括糖尿病、肥胖、陳舊性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、主動脈鈣化以及聯合瓣膜/冠狀動脈旁路移植術、主動脈手術、體外迴圈時間、出血再探查和呼吸衰竭。
通常根據發病後診斷時間，發病後 2 周內確診為急性型，1 至幾個月確診為亞急性型，數月後才診斷為慢性型。急性型主要發生於兒童，而且很少見，亞急性型和慢性型傾向於主要表現在成人手術後，可根據術後感染髮生的時間進一步分為早期發作（術後前 4~12 周內感染髮作）、延遲發作（術後 3 個月和 2 年內感染髮作）和晚期發作（術後兩年後發作）。
胸骨骨髓炎的明確診斷具有挑戰性，主要依靠胸骨術後胸骨感染，創口產生竇道，創面長期不癒合等臨床特徵。同時，一些成像技術有助於協助診斷是否患有胸骨骨髓炎，主要包括 CT、X 線、MRI 等放射技術，以及放射性核素技術如 99 mTc 標記的雙膦酸鹽顯像、18F 標記的氟脫氧葡萄糖放射性正電子成像技術（18F-FDG-PET）。
通常胸骨骨髓炎的治療依賴手術治療，常採用血運良好的組織瓣進行修復，另外，包括全身應用抗生素控制感染、控制糖尿病、肥胖等基礎性疾病、加強患者營養也尤為重要。

何時就醫？

無論任何時候發現有胸骨骨髓炎，都要及時就醫以查明原因。

就診科室

胸外科。
骨科。

胸骨骨髓炎的治療依賴外科手術，通常屬於胸外科、骨科範疇，而伴隨有其他基礎疾病情況時通常會請其他科室會診，例如：肥胖、糖尿病患者需請內分泌科會診，胸骨結核病患者需請感染科會診，呼吸衰竭患者請呼吸科會診，放射性胸骨骨髓炎請腫瘤放射科會診等。

就醫前準備

為了幫助醫生明確胸骨骨髓炎的原因，患者在就醫前請準備好以下資訊：

是否有胸骨開放性手術史，是否有糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等疾病史，是否有結核病史，是否是否胸部放射線治療史，是否有靜脈藥物濫用史。
症狀開始時間、持續時間、是否伴隨發熱、皮炎等其他表現。
是否曾經接受過診治（包括服用的藥物和接受的手術）。

常用檢查

醫生通常採取以下方法來診斷胸骨骨髓炎並明確胸骨骨髓炎的原因。

病史：患者需告知醫生自己的病史、症狀以及使用的處方和非處方藥物等資訊。
體格檢查：醫生通常會肉眼觀察患者胸部創面的癒合情況、是否存在竇道初步判斷是否存在深部創口感染，並可能用鑷子或探針探測竇道的深度以初步判斷感染的深度。
分泌物培養：醫生可在診室使用標本採集試管採集創口表面及深部的分泌物，並將其送至實驗室進行分析、做藥敏培養。
核磁共振成像（MRI）：由於 MRI 具有良好的軟組織成像能力，因此通常被認為是診斷骨髓炎最敏感的影像學方法。
X 線：斜前後投影可以描述胸骨形態，可以觀察胸骨裂開，也可顯示一些骨髓炎的徵象如周圍軟組織腫脹、骨組織脫礦、骨溶解等
CT：判斷是否有胸骨骨髓炎，並與正常正常的術後早期反應相區別，還可觀察是否伴有縱膈炎。
放射性核素成像：如 99 mTc 標記的雙膦酸鹽顯像、18F 標記的氟脫氧葡萄糖放射性正電子成像技術（18F-FDG-PET）等可以協助診斷骨髓炎症。
其他檢查：原發性胸骨骨髓炎患者常伴有基礎性疾病，醫生可能還會進行以下檢查以查明病因。
血液檢查：可以檢測血糖、血脂等指標異常，還可以檢測免疫功能，還這些指標提示糖尿病、肥胖、是否免疫功能低下等，這些都是引起胸骨骨髓炎的危險因素。
細菌核素試驗：可以提示胸骨結核病。

治療原則

通常胸骨骨髓炎的治療依賴手術治療，常採用血運良好的組織瓣進行修復，另外全身應用抗生素控制感染、加強患者營養也尤為重要。

由其他易感因素引起者還需治療基礎疾病，詳情請參見相關疾病的治療：

肥胖。
糖尿病。
結核。
免疫功能低下。
慢性阻塞性肺疾病。

常見原因

引起胸骨骨髓炎的原因很多，對於原發性胸骨骨髓炎，兒童罕見，多發生於有基礎疾病如糖尿病、免疫異常的情況下；繼發性胸骨骨髓炎主要見於胸骨開放性手術後。一些常見的原因如下：

胸骨開放性手術後併發感染。
胸骨結核病。
胸骨放射性治療。
靜脈藥物濫用。

發生機制

術後胸骨骨髓炎包括骨膜、皮質和（或）髓腔的感染通常與革蘭氏氏陽性菌汙染有關，尤其是金黃色葡萄球菌，其與凝固酶陰性葡萄球菌一起佔了胸骨骨髓炎感染性細菌當中的大多數，其次為多細菌感染，在動物模型中，胸骨正中切開術本身似乎不足以誘導胸骨感染，只有在接種一定量的細菌負荷（至少 1×10⁷ CFU 金黃色葡萄球菌）之後才會導致感染。原發性胸骨骨髓炎最常見的致病菌是銅綠假單胞菌。細菌是通過區域性感染還是血液傳播後感染仍然存在爭議。

高危人群

存在下列情況的人群更容易出現胸骨骨髓炎：

胸骨開放性手術。
反覆多次胸骨手術。
糖尿病。
肥胖。
陳舊性心肌梗死。
慢性阻塞性肺疾病。
主動脈鈣化以及聯合瓣膜/冠狀動脈旁路移植術。
主動脈手術。
長時間體外迴圈。
出血再探查。
呼吸衰竭。
靜脈濫用藥物。
胸部創傷後感染。

臨床表現

原發性胸骨骨髓炎表現為胸骨前疼痛、紅腫、壓痛和腫脹。繼發性胸骨骨髓炎除以上臨床表現外，常表現為創口竇道長期不癒合。嚴重時胸骨骨髓炎會表現為中毒症狀。

伴隨症狀

不同原因的胸骨骨髓炎會伴有相應的其他臨床症狀：

胸骨骨髓炎伴高熱：常見於胸骨開放術後革蘭氏陽性球菌感染，也可以是胸骨創傷後深部革蘭氏陽性球菌感染。
胸骨骨髓炎伴皮炎：多見於胸部放射線照射治療後。
胸骨骨髓炎伴低熱：可見於胸骨結核等。

胸骨骨髓炎患者需注意休息，避免劇烈活動，防止胸骨發生病理性骨折。
注意營養補給，進食高蛋白、高營養、易消化的食物，如雞蛋、瘦肉、豆類、魚類等，根據需要補充維生素，多吃蔬菜水果，保持營養均衡。
胸骨骨髓炎由於疼痛會令患者痛苦、緊張不安，需要家屬的關懷和支援，幫助減輕焦慮情緒。