胸膜間皮瘤：症狀、病因及如何治療

胸膜間皮瘤（pleural mesothelioma）是一種少見的原發性胸膜腫瘤，可起源於胸膜髒層、壁層、縱膈及橫膈胸膜。一般分為侷限型和瀰漫型兩種，侷限型間皮瘤多為良性，瀰漫型間皮瘤多為惡性。

胸膜間皮瘤可發生於任何年齡，多見於 40 歲以後，男性比女性多約 2 倍，右側胸腔較左側胸腔多見^[1]。
胸膜間皮瘤由環境、生物和遺傳因素引起。石棉已被國際癌症研究中心（IARC）確定為致癌物^[2]。其他還有非石棉原因，如反覆的肺部感染、接觸天然礦物纖維、結核性胸膜炎、恆河猿病毒 40（SV40）感染。
侷限型約 70% 發生在髒層胸膜，多為良性；瀰漫型好發於壁層胸膜，多為惡性。
侷限型胸膜間皮瘤起病隱匿，早期多無症狀，部分患者可有鈍性胸痛、咳嗽、氣急以及杵狀指(趾)，肺泡肥大性骨關節病。瀰漫型胸膜間皮瘤常有持續性胸痛和進行性氣急。若病變廣泛且伴有大量胸腔積液，則呼吸短促。
侷限型胸膜間皮瘤以手術切除為主；瀰漫型間皮瘤確診時往往已經發展至 Ⅲ~Ⅳ 期，手術、放療等區域性治療難以達到治癒目的，治療仍以內科治療為主，但其療效、生存有限，主要以姑息對症治療為主。
瀰漫型惡性胸膜間皮瘤被認為是預後最差的胸部腫瘤，至今尚無有效治療措施。瀰漫型惡性胸膜間皮瘤需科學地綜合各種治療措施，採用更有效的藥劑及診斷方法，及早進行治療。

胸膜間皮瘤是一個緩慢發展的疾病，出現症狀時，往往多為瀰漫型胸膜間皮瘤。

哪些情況需要及時就醫？

侷限型胸膜間皮瘤起病隱匿，一般多無症狀。因此，如果是長期從事石棉工作或有接觸石棉史或有其他危險因素者，要格外留意自己的身體狀況，定期體檢。一旦出現胸痛、呼吸困難、發熱盜汗、咳嗽聲嘶，不明原因體重下降等，應及時就醫。

建議就診科室

呼吸內科
胸外科
腫瘤科

醫生如何診斷？

實驗室檢查：14%~15% 的患者半胱氨酸升高；顯示葉酸缺乏；12% 的患者維生素 B₁₂（V_B12）缺乏；32% 的患者維生素 B₆（V_B6）缺乏；60%~90% 的患者血小板增多（大於 40 萬）；貧血；乳酸脫氫酶（LDH）升高。
X 線檢查：30~80% 的患者單側胸腔積液；瀰漫性胸膜增厚，胸膜結節發現比率分別約 60%、45~60%；腫瘤可延伸至葉間裂、肺容積減小，同側胸膜、縱膈胸膜轉移、裂間隙變窄，區分骨化、鈣化；石棉相關的胸膜斑。
計算機斷層掃描（CT 掃描）：CT 被認為是最重要的影像學評估方法，可判斷病變範圍和鑑別診斷。以下表現支援惡性間皮瘤的診斷：軟組織腫塊包繞膈肌，包括膈肌和臨近腹腔臟器間的脂肪層消失；活檢或胸腔鏡檢查後數週至數月，胸膜腫瘤可擴散至皮下組織；心包積液或結節性心包增厚；縱膈淋巴結侵犯；受侵部位萎縮。
磁共振成像（MRI）：可提供更精確的分期資訊。在檢測胸壁、縱膈侵犯和隔膜侵犯方面，具有高度敏感性。單側胸腔積液，T2 高訊號；胸膜增厚，T1 低訊號，T2 和質子像中等訊號，增強呈顯著強化。
正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（PET/CT）：是一種重要的輔助檢查，或可用於胸膜間皮瘤的診斷和分期。典型表現為胸膜增厚區域呈異常高代謝濃聚。PET/CT 可以描述縱膈、胸壁侵犯、膈肌侵犯，能更好的顯示胸內外淋巴結的轉移情況；可識別最大氟代脫氧葡萄糖（FDG）攝取位點，引導外科活檢；評估治療反應，檢測疾病復發。
胸膜活檢。
胸水細胞學。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有症狀？嚴重程度如何？每次持續多長時間？已經出現了多久？
哪些情況下症狀會緩解或加重？
是否長期從事石棉工作或有接觸石棉史？
是否出現反覆的肺部感染、接觸天然礦物纖維、結核性胸膜炎？
是否接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射性、沸石、玻和氫氰酸等？
是否做過一些影像學或實驗室等相關檢查？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

是怎麼患上胸膜間皮瘤的？能治好嗎？
需要做哪些檢查？是否需要做手術？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
是否需要調整某些生活習慣？
有傳染或遺傳的可能嗎？家人需要接受篩查嗎？

胸膜間皮瘤治療方案往往需要多學科綜合治療（手術、放療、化療），治療過程會嚴重影響患者的心理和生理，因此，患者日常應注意下列幾方面：

調配飲食：久病後體質衰弱，熱量和蛋白質消耗較多，日常飲食應適當配備富有高熱量、高蛋白、高維生素的半流質飲食，如蛋類、牛奶、瘦肉、雞肉、大米、麵食、米粥、魚類、蔬菜、水果等，避免食用刺激性食物。
保持良好的生活習慣：定時起床、進食，絕對戒菸，禁止酗酒。
進行適量的活動，比如散步、氣功、養花、釣魚、打拳、體操鍛鍊等，以增強機體抗病能力，但不能疲勞鍛鍊，並防止傷風感冒。
呼吸功能鍛鍊：術後儘早進行呼吸功能鍛鍊，做擴胸運動，同時深呼吸，通過擴胸動作增加通氣功能；做腹式呼吸，挺胸時深吸氣，收腹時深呼氣，改善胸腔的有效容量和呼吸功能。
疼痛護理：胸膜間皮瘤患者，尤其是晚期患者，疼痛幾乎不可避免。除給身體造成嚴重傷害外，還會對患者的生活質量造成嚴重影響。因此，應謹遵醫囑，進行藥物止痛治療的同時，通過轉移注意力來緩解疼痛，比如讀書看報、看電視、與人交流和參與室外活動等。
注重心理護理：癌症患者的精神負擔重，容易悲觀、厭世。首先，患者自身應堅強面對疾病，樹立戰勝癌症的堅定信念，避免出現消極情緒。另一方面，好友親屬應多給予鼓勵，家人要隨時觀察並與患者溝通思想，重視其心理活動，時時關心體貼安慰患者，要耐心傾聽患者的訴說，使其感到親人的溫暖，避免情緒波動，消除顧慮，保持心情舒暢，合理安排生活起居，維持生存的希望。
隨訪觀察病情：接受治療後要定期去醫院複查，一般治療後每 2 個月進行一次胸部透視或肺部 CT、肝臟 B 超檢查。隨時間延長，逐漸延長複查的間隔時間。不要諱疾忌醫，有情況主動去醫院檢查，治療上千萬不要盲目投藥，亂吃祕方等。

腫瘤因素如腫瘤的組織形態、腫瘤分期，患者因素如年齡、患者狀態等，共同決定治療方案。既往研究證實，單一療法（即手術、化療或放療）的療效有限。因此，目前的治療方案注重多學科綜合治療，這種方式已表現出更好的治療效果。

藥物治療

培美曲塞：作為一線藥物，用於不能手術切除的患者。研究發現，培美曲塞聯合順鉑化療比單用順鉑，患者生存期可延長 2.8 個月^[3]。
順鉑：為基礎用藥，一般與培美曲塞聯用，單藥化療有效率較低。
吉西他濱：目前證實，吉西他濱不管在一線治療還是二線治療中，均可有效延長患者的生存期。
其他化療藥物：如阿黴素、卡鉑、環磷醯胺、異環磷醯胺、紫杉醇等單藥化療平均治療反應率約為 10%~20%。
研究中的新治療方案：貝伐單抗抗血管生成治療聯合順鉑、培美曲塞方案，可將惡性胸膜間皮瘤患者生存期延長至 18 個月^[4]；PD-1 受體阻斷劑免疫治療，在 Ⅰ 期和 Ⅱ 期臨床實驗中，均顯示出了較好的安全性和有效性^[5]^[6]；樹突狀細胞（DC）抗癌疫苗在惡性胸膜間皮瘤治療中，也顯示出較好的療效^[7]。

手術

手術是目前唯一可能獲得根治性療效的手段，分為姑息性手術和相對根治性手術。因瀰漫型胸膜間皮瘤常呈瀰漫性生長並易復發，外科治療的實際效果往往不盡人意，僅極少數較侷限的患者可能徹底切除。侷限型或早期患者，手術一般採用胸膜切除術、胸膜剝脫術或胸膜外全肺切除術。

放療

放療是一種輔助性和姑息性療法，因其具有肺損傷作用而不能使用根治劑量。一般作為胸膜外肺切除術後，或胸膜切除術後的輔助治療，或是術後殘留病灶治療。姑息治療一般用於骨轉移、腦轉移或者用於減輕疼痛。

疾病發展和轉歸

胸膜間皮瘤儘管不是一種常見的惡性腫瘤，但由於早期診斷困難，加之治療效果欠佳，尤其是瀰漫型間皮瘤確診時往往已到了 Ⅲ 至 Ⅳ 期，手術、放療等區域性治療難以達到治癒目的，現有的治療方法只能改善患者生存質量和有限延長生存期。

胸膜間皮瘤的病因學比較複雜，確切致病原因尚不完全清楚。目前認為，惡性胸膜間皮瘤的主要致病因素為石棉，其次為反覆肺部感染、接觸天然礦物纖維、結核性胸膜炎、猿病 40（SV40）感染等。

胸膜間皮瘤的常見原因有哪些？

長期接觸石棉：70%~80% 的患者與石棉接觸有關（50%~60% 為從事石棉職業、20% 為石棉相關性職業）。所有種類的石棉纖維，幾乎都與間皮瘤的發病機制有關，但每種纖維的危險性並不相同，最危險的是青石棉，危險性最小的是黃石棉。第一次接觸石棉到發病，潛伏期一般為 20~40 年，間皮瘤的發病率與接觸石棉的時間、嚴重程度成正比。
其他非石棉原因：如接觸天然礦物纖維、胸膜腔慢性感染（結核性胸膜炎）以及反覆肺部感染。也有報道接觸放射線後，引起胸膜間皮瘤的病例，從接觸放射線到發現患胸膜間皮瘤的時間為 7~36 年，平均 16 年。
恆河猿病毒 40（SV40）感染：在沒有石棉接觸史的患者中，30%~50% 可能與 SV40 感染有關。

哪些人容易患胸膜間皮瘤？

石棉工人，特別是工作 20~40 年者，胸膜間皮瘤的發病率高達 3.1%。
反覆的肺部感染、接觸天然礦物纖維、結核性胸膜炎患者。
SV40 感染者。
接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射性、沸石、玻和氫氰酸等的人。

侷限型間皮瘤

25%~50% 的患者，在腫瘤未被發現前無症狀，常於胸部 X 線檢查時偶然發現。
約 20% 的患者有杵狀指（趾）和骨關節腫大，少數患者可伴有低血糖症，這類患者腫瘤多較大，患者可有暈厥、驚厥，甚至昏迷等低血糖症狀，可能與腫瘤消耗大量葡萄糖有關。

值得注意的是，侷限型間皮瘤常可產生血性胸腔積液，但這並不表示惡性程度，腫瘤完全切除後仍可獲得治癒。

瀰漫型間皮瘤

早期

缺乏特異性症狀，60%~90% 的患者出現呼吸困難、胸痛、乾咳和氣短；約 10.2% 的患者可以有發熱及全身不舒服等症狀；3.2% 的患者以關節痛為主訴症狀。
患者常有咳嗽，多為乾咳，無痰或痰量很少，也沒有痰中帶血。

惡性胸膜間皮瘤患者氣短的症狀很明顯，尤其是活動後胸悶、氣短明顯加重，休息後症狀緩解。呼吸困難繼發於胸腔積液，程度隨胸腔積液和腫瘤的增大而加劇。積液早期在胸膜腔內是遊離的，隨後逐漸侷限包裹，最後被大塊腫瘤組織替代。胸痛起初為模糊鈍痛，當腫瘤侵襲肋間神經時，疼痛侷限。

中晚期

50%~60% 的患者表現為大量胸腔積液，其中血性胸腔積液佔 3/4。腫瘤組織可以包裹壓迫患側肺組織，使肺復張受限。惡性胸膜間皮瘤患者若不經治療，可出現體重減輕伴嚴重氣短、進行性衰竭，最終因極度呼吸困難窒息死亡。

無大量胸腔積液患者的胸痛常較劇烈，疼痛逐漸加重至患者難以忍受，一般鎮痛劑難以緩解。疼痛常出現於病變區域性，膈肌受累後可放射至上腹部、肩部。如未詳細詢問病史和體格檢查，可能誤診為冠心病、肩周炎或膽囊炎。

有些患者出現週期性低血糖和肥大性肺性骨關節病，但這些指徵在良性間皮瘤較多見。

晚期

患者表現為衰弱、惡病質、腹水以及胸腹部畸形。主要由腫瘤進行性侵襲而未受到有效控制引起。某些患者在疾病晚期，可發現胸壁腫塊，其來源可能是間皮瘤自胸腔向外長出，也可能是胸腔穿刺後針道種植所致。

本病常與接觸石棉有關。因此，要注意勞動防護，減少或避免與石棉接觸是預防本病的有效措施。

生活中除避免接觸石棉等外，還要注意避免接觸其他化學物質，避免食用醃製品、熏製食物等。
反覆的肺部感染或結核性胸膜炎患者，應積極治療原發病，同時適當進行戶外運動，合理膳食，提高機體免疫力。
有長期石棉接觸史，或存在潛在發病風險的高危人群，應定期體檢篩查，包括正側位胸部 X 片或胸部 CT。