胸腺神經內分泌腫瘤：症狀、病因及如何治療

胸腺神經內分泌腫瘤是一種起源於神經內分泌細胞的異質性腫瘤，臨床罕見，好發於中老年男性。臨床表現為胸痛、胸悶、咳嗽、氣促、水腫、聲音嘶啞、體重減輕、發熱、向心性肥胖、面板潮紅等，治療以手術為主，可選擇放療、化療、生物治療、分子靶向治療、肽受體放射性同位素治療（PRRT）等輔助治療，有助於改善預後。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血嗜鉻粒蛋白A測定：是診斷神經內分泌腫瘤中最常用、最有效的檢查，高於正常值可提示診斷，可用於篩查。

（2）血5-羥色胺（5-HT）測定：可用於診斷類癌綜合徵，＞139μg/L為陽性。

（3）尿5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）測定：5-羥吲哚乙酸是5-羥色胺的代謝產物，測定其每天排量有助於診斷類癌綜合徵，＞10mg/d可肯定為陽性。

（4）血漿皮質醇水平和晝夜節律測定：可以幫助診斷庫欣綜合徵，患者血漿皮質醇水平增高且晝夜節律消失。

（5）24小時尿遊離皮質醇（UFC）測定：對庫欣綜合徵的診斷有較大的價值，升高可提示庫欣綜合徵。

（6）地塞米松抑制試驗：是確診庫欣綜合徵的必需實驗，診斷符合率在90%以上。

（7）午夜唾液皮質醇測定：唾液皮質醇水平的晝夜節律改變和午夜皮質醇低谷消失是庫欣綜合徵患者較穩定的改變，其敏感性和特異性均可達95%～98%。

2.影像學檢查

（1）胸部X線片：可發現腫瘤，是常用的篩查方法，多表現為前上縱隔部位的實質性塊狀影，略呈小分葉狀。

（2）CT：是首要的檢查專案，可以評估腫瘤良惡性程度並判斷血管及淋巴結浸潤情況，可為診斷提供影像學依據，並對腫瘤進行分期，為治療提供參考。可表現為前上縱隔區軟組織實性腫塊影，密度不均，邊界不清，形態欠規則，可有點狀鈣化灶，可伴出血或壞死，增強掃描可見不均勻輕度強化。

（3）MRI：對軟組織解析度更高，常用於檢測小腫瘤，發現微小轉移灶，瞭解腫瘤是否侵犯心包或大血管等。

（4）PET-CT：是一種全身性檢查，可以對腫瘤進行精準定位，發現微小的轉移灶，為診斷、確定治療方案、評估治療效果及預後等提供參考。

3.組織病理學檢查

CT引導下經皮穿刺、縱膈鏡等檢查或手術取材進行活檢是診斷的金標準。

根據病理特點不同，胸腺神經內分泌腫瘤可以分為類癌（典型類癌、非典型類癌）、大細胞神經內分泌癌、胸腺癌複合大細胞神經內分泌癌、小細胞癌、胸腺癌複合小細胞癌。

診斷

1.患者有胸痛、胸悶、咳嗽、向心性肥胖、面板潮紅等症狀。體格檢查可發現腫大的淋巴結。

2.實驗室檢查：可發現血嗜鉻粒蛋白A升高。合併庫欣綜合徵者可有漿皮質醇水平增高且晝夜節律消失，24小時尿遊離皮質醇增高，唾液皮質醇水平的晝夜節律改變和午夜皮質醇低谷消失等改變。合併類癌綜合徵者可有血5-羥色胺升高，尿5-羥吲哚乙酸排洩量升高等改變。

3.影像學檢查：可為診斷提供直接依據。CT可發現前上縱隔區軟組織實性腫塊影，密度不均，邊界不清，形態欠規則，可有點狀鈣化灶，可伴出血或壞死，增強掃描可見不均勻輕度強化。PET-CT可精確定位腫瘤，發現轉移灶。

4.組織病理學檢查：是診斷的金標準。大體檢查胸腺神經內分泌腫瘤無包膜，直徑2～20釐米，可出現出血和壞死。鏡檢典型類癌瘤細胞排列呈帶狀小樑狀、實性巢狀、扇形、菊形團、腺體樣等結構，形態一致，呈多角形，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，染色質呈細顆粒狀，胞核較小。不典型類癌有典型類癌的所有結構特徵，細胞有多形性，有鈣化、壞死。大細胞神經內分泌癌細胞體積較大，瘤細胞排列呈柵欄狀、小樑狀、巢狀及菊形團樣，核分裂相多見，腫瘤內常有壞死，電鏡下可見神經內分泌顆粒，免疫組化染色顯示神經內分泌標記陽性。小細胞癌細胞體積較小，胞質很少，染色質呈顆粒狀，核仁不明顯。免疫組化染色神經內分泌標誌如CgA，突觸素（ SYN）等常呈陽性。

鑑別診斷

胸腺神經內分泌腫瘤需要同胸腺囊腫、胸腺淋巴樣增生、胸腺脂肪瘤、胸腺瘤、胸腺癌、胸腺精原細胞瘤等進行鑑別。CT可為鑑別診斷提供參考，組織病理學檢查可明確鑑別診斷。

護理

胸腺神經內分泌腫瘤患者應注意休息，保持生活環境安靜、舒適，防止受涼感冒，在體力許可的情況下進行適當活動。親友應多同患者交流，給予關心和照顧，幫助患者進行適當活動，提高患者生活質量。

手術是治療的主要手段，可選擇放療、化療、生物治療、分子靶向治療、肽受體放射性同位素治療（PRRT）等輔助治療。

1.手術治療

手術治療是主要的治療方法，其中根治性手術切除是首選，但由於胸腺神經內分泌腫瘤起病隱匿，侵襲性強，發現時往往已經失去了根治性切除的機會。已經累及鄰近組織而無法完全切除的腫瘤，進行減瘤手術並不能帶來生存收益，因此，姑息性大手術大多隻用於引起壓迫症狀的腫瘤，或有內分泌功能的胸腺類癌。

大部分患者需要行正中胸骨切開術，完整地切除腫瘤及其累及的胸腺組織，同時清除縱膈脂肪，進行相關淋巴結清掃。腫瘤較小或尚未累及周圍結構的腫瘤，可以考慮微創手術治療。

術後要注意傷口護理，避免感染，從流質飲食逐漸恢復正常飲食。

2.放射治療

胸腺神經內分泌腫瘤對射線比較敏感，術前聯合進行放化療，可以縮小瘤體，實現降期，提高手術切除率，術後放療能減少區域性復發。

3.化學治療

胸腺神經內分泌腫瘤對化療不敏感，尚無標準的化療方案。常用的藥物有依託泊苷、順鉑、5-氟尿嘧啶等。單藥化療有效率較低，常選擇多種藥物進行聯合化療。

4.生物治療

生物治療主要是使用生長抑素類似物，干擾素等生物製劑進行治療。生長抑素類似物主要是奧曲肽。

5.分子靶向治療

分子靶向治療能抑制腫瘤生長，降低複發率，延長生存時間，主要藥物是依維莫司。

6.肽受體放射性同位素治療

肽受體放射性同位素治療是一種頗有前景的治療方法，可通過放射性同位素放出射線進行治療。

預後

胸腺神經內分泌腫瘤的預後取決於病理型別、腫瘤大小、有無轉移、治療方式等，相比於其他組織來源的神經內分泌腫瘤，胸腺神經內分泌腫瘤的總體預後較差，治療有助於改善預後，延長生存時間。

胸腺神經內分泌腫瘤病因不清，可能與菸草暴露有關。

臨床表現

30%的患者無症狀，通過體檢偶然發現，少數患者因發生淋巴結轉移或遠處轉移就診。大部分分化差的胸腺神經內分泌癌和部分分化好的神經內分泌癌常出現區域性壓迫症狀，比如胸痛、胸悶、咳嗽、氣促，以及頭頸部和上肢水腫、聲音嘶啞、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗等上腔靜脈綜合徵的症狀。有的患者會出現惡性腫瘤的全身症狀，比如體重減輕、發熱、乏力、疲勞等，晚期可出現惡病質。

部分腫瘤有內分泌功能，可引起庫欣綜合徵或類癌綜合徵。庫欣綜合徵表現為向心性肥胖、滿月臉、面板紫紋、失眠、注意力不集中、煩躁易怒等，患者血壓、血糖升高，易骨折，男性可出現陽痿，女性可出現閉經。類癌綜合徵比較少見，表現為面板潮紅、腹瀉、呼吸困難等。