胸椎結核：症狀、病因及如何治療

脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高，約佔骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生最多。所有脊柱均可受累，以往以腰椎結核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結核佔絕大多數，單純附件結核少見。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展。椎體病變因迴圈障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱彎曲腰背部可出現“駝峰”畸形。由於椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發生截癱。

檢查

1.X線攝片

X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。慢性病例可見多量鈣化陰影。

2.CT

CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。

3.MRI

MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常訊號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。

診斷

根據症狀、體徵與影像學表現，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑑別。

1.強直性脊柱炎

本病均有骶髂關節炎症，沒有全身中毒症狀，X線檢檢視不到骨破壞與死骨，胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現足資鑑別。

2.化膿性脊柱炎

發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，其特徵性X線表現可作鑑別。

3.脊柱腫瘤

多見於老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。

1.支援療法

注意休息、營養，每日攝入足夠的蛋白質和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫囑嚴格臥床休息。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反覆發熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。混合感染的急性期可給以抗生素治療。

2.抗結核藥物療法

目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物。尤以異煙肼與利福平為首選藥物。為了提高療效和防止長期單味抗結核藥物所產生的耐藥性，故目前都主張聯合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨一次頓服。由於骨關節結核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此用藥時間不宜過短，一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨一次頓服。利福平對肝有毒性作用，於用藥3個月後即應檢查肝功能，視肝功能的情況決定是否繼續利用利福平。一般應用利福平的時間為3個月。乙胺丁醇對結核桿菌有明顯的抑菌作用。它滲透至病灶的能力比較強，成人劑量為750mg一次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重患者可以三種藥物同時應用。結核病全身症狀明顯，發熱不退者可用對氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。對氨基水楊酸鈉的劑量為每日12g，避光靜脈注射；阿米卡星劑量為每日1g。因為都有毒性反應，靜脈用藥應控制在2周以內。經過抗結核藥物治療後，全身症狀與區域性症狀都會逐漸減輕。

3.區域性制動

4.手術治療

手術有三種類型：①切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現了繼發性感染，全身中毒症狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術：術後的抗結核藥物治療與區域性制動仍不容忽視。③矯形手術：糾正脊柱後凸畸形。

預後

一般經術前術後的抗結核治療及手術病灶清除及內固定，病灶處達到骨癒合，患者症狀消失，臨床痊癒。

胸椎結核和其他部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，大多數結核菌被消滅，胸椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物，隱藏在身體內，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質破壞發展成為骨結核。結核菌喜歡生長在血液豐富的地方，脊椎椎體以鬆質骨為主，它的滋養動脈為終末動脈，靜脈血流到這裡速度緩慢，結核桿菌容易停留在椎體部位。

臨床表現

主要表現：背部痛是胸椎結核最常見的症狀，疼痛的性質多為鈍痛或痠痛，伴有壓痛及叩擊痛，休息後可減輕或暫時消失，在行走承重、咳嗽、睡前疼痛加重。具體表現如下：

1.疼痛

初期區域性疼痛多不明顯，待病變發展刺激或壓迫其鄰近的神經根，如胸椎結核的出現肋間神經痛；腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛，單純骨結核或滑膜結核發展為全關節結核時疼痛加重，往往這時才引起患者注意。

2.脊柱活動受限

為了減輕疼痛，患部肌肉一直處於痙攣狀態，藉以起保護作用。當患者體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常常表現夜啼等。

3.腫脹

四肢關節結核區域性腫脹易於發現，面板顏色通常表現正常，區域性稍有熱感。關節腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節多呈梭形。

4.功能障礙

通常患者的關節功能障礙比患部疼痛出現更早。為了減輕患部的疼痛，各關節常被迫處於特殊的位置，如肩關節下垂，肘關節半屈曲位，髖關節屈曲位，踝關節足下垂位。頸椎結核常用兩手託下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。

5.畸形

隨著病變發展，骨關節或脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持續不變且進一步發展，關節活動進一步受限而出現畸形，脊柱結核多出現成角後凸畸形。

1.積極控制身體其他部位的感染。

2.卡介苗接種

嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用。

3.結核患者

接觸者預防肺結核患者要遵醫囑全程規則地服藥，一般經正規治療2周後傳染性下降95％。結核患者接觸者可到結核病定診單位進行檢查，排除一下患病的可能。同時做好以下幾點預防措施：做一次徹底的消毒。根據結核桿菌耐寒冷、耐乾熱、但不耐溼熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘；對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝晒4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進行空氣消毒。定時開窗通風、保持室內空氣新鮮。據統計，每十分鐘通風換氣一次，4～5次後可以吹掉空氣中99％的結核桿菌。培養良好的衛生習慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。

4.藥物預防

結核菌素試驗強陽性者（+ + + +）、與開放性結核患者接觸者、矽肺患者、腎病血液透析患者、糖尿病患者、長期服用腎上腺皮質激素患者，為了消滅較為活動的休眠結核菌，可用異煙肼口服以減少結核病復發的機會。