選擇性緘默症：症狀、病因及如何治療

選擇性緘默症在臨床上較為少見，屬於焦慮障礙的一種。指患者在獲得正常語言功能後，在某個或某些特定的社交場合，因極度焦慮而表現沉默不語，此沉默不語並非為一種隨意性行為。起病後患者主要表現為在某些場合（如學校）拒絕講話，而在另外一些場合則能進行正常的言語交流。但也可有其他（包括與此典型表現相反的）表現形式，如不能與陌生人進行交流，而和熟悉的人則可交流自如；或者離家之後不與成年人進行言語交流，而可與其他兒童進行言語交流。

本病起病年齡男性早於女性，但女性發病率高於男性，常於 3~5 歲隱襲起病，但症狀通常較晚發現，往往開始上學後才被發現。
患者的神經系統檢查和智慧一般是正常的（僅有個別案例被報道為智慧偏低）。病前已獲得了語言的發展，有正常的語言理解與表達能力。起病後語言的表達在場景和物件上具有鮮明的選擇性。
大部分患者伴有其他的情緒和行為問題。如社交中行為退縮；在家有明顯的違抗行為；少數可合併多動、抽動障礙、遺尿、遺糞和其他言語異常等問題。
因在需要語言表達的場合不能言語，患者不能正常參加同齡人間的部分活動，常出現被同齡人恥笑和捉弄的現象，患者學習、社交等社會功能受到很大影響。
首選心理治療，其次考慮藥物治療，只要治療及時，預後較好，有人格缺陷家族史的患者預後較差。

選擇性緘默症多隱匿起病，發病年齡較早，然而發現該症狀的時間都較晚，家長往往在兒童上學後才發現。

首次就診時，醫生會進行問診，結合心理測驗等檢查結果來診斷。

哪些情況需要及時就醫？

患者在需要語言表達的場合不能言語，導致患者不能正常參加同齡人間的部分活動，常被同齡人恥笑和捉弄，學習、生活、人際交往等功能受到影響，應及時就診。

就診科室

精神科

醫生如何診斷選擇性緘默症？

精神檢查：醫生會根據家屬提供的病史進行詢問，會提問患者的語言能力如何，在什麼樣的情況下出現緘默不語，其他場景下的言語表達情況等。
心理測驗：如各項發育量表、韋氏智力測驗（幼兒、兒童、成人）等測驗患者的整體智慧及語言理解、表達能力；伴有的情緒行為亦可通過各項心理測驗，如耶魯抽動量表、焦慮自評量表等。

醫生可能詢問哪些問題？

幼時語言能力發展怎麼樣，和同齡人比較是否有言語或智慧方面的延遲落後？
通常是什麼樣的情境下不說話，日常在其他場合的表達交流能力怎麼樣？
言語以外的輔助姿勢，如表情、手勢等的表達能力如何？
否認存在興趣狹窄、行為刻板的表現？
對不能說話的情景持續一段事件，熟悉後不說話的表現是否有改善？
是否存在不願意上學的表現？
患者近段時間情緒如何？
以前是什麼樣的性格？
父母兩邊三代以內的近親屬，有沒有得精神疾病的？
如果已經開始治療，進行了哪些治療，療效如何？如正在服用藥物，是什麼藥物，怎麼服用，有無藥物副作用？

患者或家屬可能詢問醫生哪些問題？

為什麼會出現這種情況？
需要做哪些檢查？這些檢查準嗎？
需要服藥嗎？
是不是做做心理諮詢或心理治療，不服藥就可以了？
服中藥調理，是不是也可以？
是不是把心裡的想法說出來就好了？
如果真有病，會遺傳嗎？
換個環境，是不是就好了？

堅持進行已制定的心理治療方案，持之以恆。重視患者在日常生活和主要活動場所中的表現。

選擇性緘默症的治療包括心理治療、藥物治療。一般來講首選心理治療，其次考慮藥物治療。目前行為治療是被廣泛認可的一種有效心理治療方法。藥物主要選擇 5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑。

心理治療

行為治療效果肯定，一般為首選治療方案。行為治療中，成功地進行分級暴露減輕患者的焦慮是關鍵一步。因同齡人的行為舉止對患者有積極影響，因此可採取小組治療。進行社交技能的訓練也是行為治理的重要內容，如觀摩錄影、角色扮演等方法。治療需要家庭、幼兒園或學校為主，需要治療師、父母、老師協作，共同制定治療方案。

認知治療可糾正患者對自己行為的錯誤認知，可降低患者講話時出現的焦慮，可作為輔助治療手段。精神分析是治療該症最早使用的方案，但因治療時程長，效果不肯定，目前應用侷限。對於疾病的發生與家庭關係或家庭功能不良相關，可採用家庭治療。可多種心理治療方法結合進行治療。

支援性心理治療亦是非常重要，可與患者建立良好的治療關係，消除不良刺激。治療中不過分強調語言的重要性，允許非語言方式交流，鼓勵參加集體活動。

藥物治療

對於一些難治性病例可考慮合併藥物治療。有研究發現，5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑，如氟西汀可緩解症狀，從小劑量開始。也有開放性實驗及個案報道支援其他 5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑，如氟伏沙明也對選擇性緘默症有效。

維持鞏固急性期所用的有效藥物治療至少６個月，防止已緩解的症狀復發，並使陰性症狀獲得進一步改善；
對患者減少應激，提供支援，降低復發的可能性；
增加患者適應日常生活的能力；
進一步緩解症狀和鞏固臨床痊癒，促進恢復；
監測藥物不良反應（如遲發性運動障礙、閉經、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等），根據療效與最少不良反應調整藥物劑量，提高治療依從性。

疾病發展和轉歸

該症只要治療及時，一般數月、數年後可恢復正常言語及社交功能，預後較好。部分患者發展為慢性過程，持續到青少年時期，極少數可持續到成年。有人格缺陷家族史的預後較差。

本病的病因與焦慮障礙有許多重疊，特別是與社交恐懼有相似性。不同的心理學派也對本病提出各自的假設。如行為學派認為此病是長期遭受負性強化而習得的一種行為，是一種行為抑制。

精神分析學派則認為是因為患者有未解決的心理衝突，如口欲期或肛欲期受阻，以緘默作為對抗口頭攻擊性衝動的防禦機制，以此懲罰父母或者置換為其他物件。

但目前總體傾向認為是由精神因素，作用於某些具有個性特徵的兒童而產生症狀，可能有以下幾方面的病因：

素質性因素

此類患者常常有某些特殊的素質和行為特徵，如膽小、過分害羞、退縮、迴避新奇、社交焦慮、被動攻擊、違拗等。患者的父母人格異常和精神障礙發生率高於一般人群，家族中焦慮障礙發生率高。分子遺傳學研究發現，Neurexin 家族成員之一的 CNTNAP2 基因出現常見遺傳變異，可能與本病有關。

發育性因素

目前認為本病無明顯器質性損害，但有觀點認為該病與發育不成熟有關。有以下證據支援：

雖然語言功能已獲得，但一些兒童開始說話遲於正常兒童，並且起病後，部分兒童伴有其他語言問題。
部分兒童腦電圖檢查表現為不成熟腦電圖及其他異常變化。
常伴有功能性遺尿、功能性遺糞等其他生長髮育有關障礙。

心理與家庭環境因素

患者通常患有精神障礙、早年有創傷經歷（如遭受虐待）、父母易於出現攻擊性行為、父母婚姻出現危機、家庭處理危機功能遭到破壞等，是選擇性緘默的風險因素。有的兒童在與其他人特別是與成人建立關係的努力受到阻礙，以後則會將緘默作為處理人際關係的策略。有的兒童在家庭環境變遷或明顯的精神刺激後發病。
近年來的研究則認為，大部分選擇性緘默的患者並沒有重要的個人、家庭和（或）環境創傷，素質性因素可能為主要的發病基礎。

選擇性緘默症在患者有正常語言理解及表達能力的基礎上，最為突出的症狀是其語言的表達在不同場景和物件有鮮明的選擇性，且這是特定情境下出現的一種障礙，而非一種隨意性行為。

常見的多為短暫性緘默，持續性緘默較少。症狀如下：

常見症狀

患者在某些場合（如學校）拒絕講話，而在另外一些場合則能進行正常的言語交流。或者離家之後不與成年人進行言語交流，可與其他同齡人進行言語交流。
與熟悉的人可交流自如，而不能與陌生人進行交流。少數患者表現相反，在幼兒園（學校）裡問一句說一句，而回到家中則保持緘默，一言不發。多數患者在公眾場合拒絕說話，不與人交流。
有時可以用手勢、點頭、搖手等軀體語言代替言語進行交流，有時也可用書寫等方式來表達。有的則不表現緘默不語，而是為耳語。往往越是鼓勵其說話，越是緘默不語。

其他伴有的情緒和行為問題

如患者多表現為害羞，社交行為退縮；
有的在家裡順從、聽話，見到生人則緊繃著臉，毫無表情；
有的在家中則有明顯的違抗行為；
少數患者還合併有多動、抽動、遺尿、遺糞和其他言語異常等問題。

目前尚無明確的預防方法。如有高焦慮障礙患病率的家族或人格缺陷家族史，應注意觀察患者的言語情緒行為變化，儘量避免重大的生活事件的影響。