亞急性感染性心內膜炎：症狀、病因及如何治療

亞急性感染性心內膜炎是心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，病程為亞急性，持續數週至數月。
本病的發病率國內外報道不一致，尚缺乏確切可靠的資料，國內報道為 1.7/10 萬～4.2/10 萬，國外報道為 1.6/10 萬～60/10 萬。近 30 年來，本病的發病率有所升高，與國內外心臟外科手術、人工心瓣膜的廣泛使用、介入性心臟診療技術開展，吸毒者經靜脈注射藥物成癮者（IVDA）的增多等因素有關。
病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為 D 族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。正常情況下，侵入血流的細菌能夠被機體防禦機制隨時消滅，不易引起亞急感染性心內膜炎。但當心內膜，特別是心瓣膜內皮損傷後，暴露出內皮下的膠原纖維，促進血小板聚集和纖維蛋白沉著，形成無菌性血小板蛋白栓，加上該處表面粗糙不平，細菌或其他病原微生物容易滯留其中，進而繁殖易引發亞急性細菌性心內膜炎。
主要症狀和體徵包括髮熱、心臟雜音、周圍體徵、動脈栓塞、貧血、疲勞、脾大。
主要使用大劑量的抗生素靜脈注射治療，去除菌血症的潛在來源，有時需要行心臟瓣膜手術。
本病會引起心臟瓣膜損害、心力衰竭、心肌膿腫，本病的近期和遠期病死率仍然很高。

當患者出現低熱、乏力、消瘦時應當及時就醫；嚴重時，例如呼吸困難、胸痛，應當立即撥打 120 急救電話。

哪些情況需要及時就醫？

由於亞急性感染性心內膜炎是一種罕見的臨床疾病，且臨床症狀和其他心臟疾病類似，因而即便是經驗豐富的臨床醫生也極容易誤診或漏診。

如出現以下情況應及時就醫：

患者出現 1 周以上不明原因的發熱。
乏力。
消瘦。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

呼吸困難。
胸痛。
腹痛。
偏癱。
血尿。
大汗淋漓。
煩躁不安。

建議就診科室

急診科
心血管內科
心胸外科

醫生如何診斷亞急性感染性心內膜炎？

當醫生懷疑是亞急性感染性心內膜炎時，將通常進行超聲心動圖檢查，在有心臟瓣膜異常情況後，需要進一步通過細菌血培養等檢查予以確診。

具體介紹相關檢查：

超聲心動圖：心臟瓣膜上的贅生物可由超聲心動圖探得，能發現贅生物所在部位、大小、數目和形態，對診斷該病很有意義。
細菌血液培養：細菌血培養陽性是診斷該病的直接證據。
血常規：是診斷細菌感染的常用指標，對診斷該病很有意義。
血沉：約 90% 病例增高。如屬正常，多不支援感染性心內膜炎。用以輔助診斷該病。
尿常規：半數患者有血尿和蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗死，有時可見管型和大量蛋白尿，提示腎損害或合併免疫複合體腎小球腎炎。對於診斷合併了腎栓塞的亞急性感染性心內膜炎有特殊意義。
類風溼因子陽性：病程超過 6 周的感染性心內膜炎，約半數病例類風溼因子陽性，且與病情程度有關。此外，梅毒血清反應亦可陽性。這些都對診斷亞急性感染性心內膜炎很有意義。

醫生可能詢問患者哪些問題？

既往有哪些基礎疾病？
是否藥物成癮？
是否近期有過手術？
有沒有身體感染的表現？
發病多長時間？
有哪些表現？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我的疾病發病原因？
有沒有其他疾病的可能？
能自愈嗎？
我該如何選擇治療方案？
會不會有後遺症？併發症？
會復發嗎？
日常生活中應該注意什麼？

術後護理注意事項：術後每日務必注意觀察傷口有無滲血、滲液、發紅、臭味、流膿等。若有上述情況及時到醫院就診。
用藥注意事項：治療用華法林，若使用中出現無痛性牙齦出血、大面積皮下出血、血尿、便血（黑便），女性月經突然變多等，應及時停藥並及時就醫；在使用利尿劑的同時往往會使用氯化鉀，當出現心臟不適、憋悶時，及時停藥並就醫。
定期複查：瓣膜置換術後三個月應到醫院進行一次詳細的檢查，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、凝血指標等，根據檢查結果調整用藥，醫生會給出今後生活工作的健康指導。以後每年系統檢查一次。
飲食：若為手術患者，術後可開始補充高蛋白飲食；出院後，早期可少量多餐，逐漸過渡到術前的正常飲食習慣即可，飲食不宜太鹹，建議多食用高蛋白食物，如豆製品，魚肉等。
運動（手術患者）：一般來講，瓣膜置換術後三個月以內以靜養為主，三個月後檢查心功能恢復滿意，則可開始逐步恢復正常活動強度，以不感到勞累、心慌氣短為宜。
運動（非手術患者）：對於非手術患者，醫生會根據患者的檢查情況給予合理建議，一般活動強度以不感到勞累、心慌氣短為宜。
其他：平時應該預防感冒；戒菸限酒。

一般情況下，本病應先進行內科治療，待病情穩定或治癒半年後，視病情程度再考慮手術治療。

藥物治療

抗生素：使用抗生素抗感染治療是本病首要的治療措施。此類藥物的作用是控制感染，減少心內膜贅生物的形成，減輕心臟瓣膜和細菌感染對機體的損害。常用藥物有慶大黴素、頭孢菌素類、喹諾酮類。
阿司匹林：該藥的作用是抑制血小板凝聚。
抗凝藥：此類藥物的作用是通過影響凝血過程中的某些凝血因子，阻止凝血過程的藥物，常用藥物有肝素、華法林等。
利尿劑：此類藥物的作用是在該病引起心衰時，能夠通過利尿劑迅速降低心臟前負荷，保護心功能。
β 受體阻滯劑：此類藥物的作用是在該病引起心衰時，能夠通過負性調節作用使心臟休息，保護心功能。

手術治療

心臟瓣膜置換術：對於無法藥物控制的患者，可考慮心臟瓣膜置換的手術療法。心臟瓣膜置換術是採用合成材料或生物材料製成的人工瓣膜，替換受損的心臟瓣膜的手術，能使患者重獲正常的心臟功能，提高生活質量。

疾病發展和轉歸

若疾病自然發展、不接受正規治療，則患者心臟瓣膜會被逐漸破壞，心臟功能逐漸下降，患者開始出現心衰的各種症狀，如呼吸困難、疲乏無力、腹脹、下肢水腫等。
經過正規治療後，大部分患者心臟瓣膜受損可獲控制，臨床症狀有所改善。早期使用抗生素非常重要，對於較嚴重的患者需要及時更換人工瓣膜。

亞急性感染性心內膜炎的常見原因有哪些？

微生物感染：幾乎所有病原微生物均可引起感染性心內膜炎，但草綠色鏈球菌是亞急性感染性心內膜炎最主要的致病菌。

哪些人容易患亞急性感染性心內膜炎？

有如下可變因素的人群，容易罹患該疾病：

靜脈藥癮吸毒者。

有如下不可變因素的人群，容易罹患該疾病：

自體心臟瓣膜病變或先天性心血管畸形的患者。
人造瓣膜置換術後的患者。

患者常有低熱、乏力、消瘦等非特異性症狀，也可因頑固性心衰或心內膜炎的併發症就診。

亞急性感染性心內膜炎的常見症狀體徵有哪些？

亞急性感染性心內膜炎的常見症狀包括：

發熱：熱型多變，以不規則發熱為多見，也可表現為間歇熱或弛張熱，不少病例表現為低熱，可伴畏寒或多汗。近年來隨著早期使用抗生素有關，高齡患者可能與反應性差，不少患者無發熱。所謂“間歇熱”即反覆出現的體溫驟然升高（可達 39℃以上），又在數小時內快速下降並持續數天的這種發熱的“發熱迴圈”。所謂“弛張熱”即又稱敗血症熱、消耗熱，是指體溫常在 39℃以上，波動幅度大，24 小時內波動範圍超過 2℃，體溫最低時仍高於正常。
乏力、消瘦。
杵狀指（趾）：多在發病 1～2 個月以後出現，且無發紺（面板或黏膜呈現的青紫色），這可以作為亞急性感染性心內膜炎的重要特徵之一。
栓塞與血管病變的表現：
- 瘀點：一般位於胸、頸、四肢、眼結膜及口腔黏膜的紫色針尖大小的點，瘀點常成群出現，亦可散在發生，壓之不褪色，持續數天後消退，並常反覆出現。
- Osler 結：是一種位於指腹部、豌豆大小、紅色或紫色的結節，有疼痛的感覺。
- janeway 結節：是一種位於手掌及足底的 1～4 毫米無痛性的紅斑，觸之會出血。
- 血管栓塞導致的一系列表現：非常重要，往往是亞急性感染性心內膜炎的重要特徵，可以引起患者的腦、腎、脾、心臟、肺和肢體等多處栓塞，動脈栓塞症狀取決於它栓塞的部位，引起相應表現，如腦動脈栓塞會引起一側肢體偏癱、失語；冠狀動脈栓塞引起心絞痛、心肌梗死的症狀；腸繫膜上動脈栓塞引起腹痛、便血癥狀；腎動脈栓塞會有血尿表現；下肢動脈栓塞會有腿痛表現等。
心衰：患者可有心慌、運動後或靜止時呼吸困難，咳嗽（甚至咳出粉紅色痰）不能平臥、喘息、煩躁等表現。

亞急性感染性心內膜炎可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

心衰：心衰是亞急性感染性心內膜炎最常見的併發症，也是主要死因。
心律失常：嚴重心律失常已成為本病死亡的重要原因。
心肌和/或心包膿腫及感染性動脈瘤。
各臟器栓塞和神經精神方面的併發症。

具體預防方法如下：

針對可變的因素：
- 遠離毒品；
- 去正規的口腔門診就診；
- 加強鍛鍊，避免感冒。
針對不可變的因素：在泌尿道和消化道等有感染風險的手術前，預防性使用抗生素。