葉酸缺乏性貧血：症狀、病因及如何治療

• 葉酸（Folic Acid，FA）是一種水溶性 B 族維生素，在體內參與氨基酸與核苷酸的代謝，與細胞增殖、組織分化及機體發育密切相關，因此在胎兒的整個發育過程中都不可或缺，膳食中主要來源於動物肝臟、果蔬及堅果等。
• 人體不能自身合成葉酸（維生素 B₉），維生素 B₉ 是食物中葉酸的天然形式，其完全依靠食物或人工供給，當血清葉酸<6.81 nmol/L，即稱為葉酸缺乏。葉酸缺乏會導致貧血。
• 在臨床上較為少見，佔所有貧血的 7%～8%，世界各地均有發病，但在經濟不發達的地區或進食新鮮蔬菜、肉類較少的人群多見。我國內地多於沿海地區，山區多於平原地區，以山西、四川、陝西等地發病率為高。
• 發生葉酸缺乏的患者，大多都有可導致葉酸缺乏的相關疾病或誘因，使其容易發生一種或多種維生素缺乏，比如妊娠、過度飲酒、胃旁路手術患者、透析患者或者服用影響葉酸代謝的藥物或毒品等。
• 主要表現為貧血症狀如乏力、容易疲勞、倦怠和肌肉痙攣，食慾減退，惡性嘔吐，腹脹、腹瀉或便祕，全身水腫，可進展為體位性頭暈、昏睡、暈厥，嚴重者可發生持續性低血壓、休克等，此外有些患者可能出現葉酸缺乏症狀比如口腔潰瘍、口角炎、舌炎，神經認知改變等。
• 治療方法包括改善飲食結構，改變不良飲食習慣，積極治療原發疾病。同時補充葉酸、維生素 B₁₂ 和抗貧血藥物，必要時可輸注紅細胞支援。
• 疾病的主要危害主要為貧血的影響和葉酸缺乏的影響，尤其是孕婦，應及時處理，及時正規補充葉酸治療，如不及時處理，重症者可引起流產、早產、胎盤早剝、胎兒生長受限、死胎等，並伴嘔吐、水腫、高血壓、蛋白尿。
• 糾正偏食及不良烹調習慣，加強營養，合理飲食，戒菸戒酒

一旦發現任何症狀，應立即就醫。如果不及時治療，症狀可能會惡化，貧血可能會造成永續性損害。

哪些情況需要及時就醫？

• 不明原因的貧血、大紅細胞血癥（MCV>100 fl）、全血細胞減少或中性粒細胞核分葉過多。
• 不明原因的神經系統或精神症狀，比如抑鬱心境或精神遲緩。
• 可干擾吸收的相關情況，如減肥手術、營養不良或未進行適當補充的嚴格素食。

建議就診科室

• 血液科
• 消化科
• 營養科

醫生如何診斷葉酸缺乏性貧血？

為了檢查一個人是否有葉酸缺乏性貧血，醫生會詢問其症狀。他還可能要求患者進行血液檢查和全血細胞計數（complete blood count，CBC）檢查，以檢測患者紅細胞的數量和外觀，葉酸缺乏者，紅細胞看起來又大又不成熟。還需要進一步檢查血清和紅細胞內葉酸水平，尤其紅細胞內葉酸下降可確立診斷，血清葉酸＜3 ng/ml（6.81 nmol/L）、紅細胞葉酸＜100 ng/ml（227 nmol/L），表示葉酸缺乏。

實驗室檢查：

• 外周血象：尤其有助於急性典型病例的診斷。
• 骨髓象：紅細胞系呈巨幼紅細胞增生，不同成熟期的巨幼紅細胞，可佔骨髓有核細胞的 30%～50%。
• 生化檢查：血清葉酸及維生素 B₁₂ 水平、紅細胞葉酸、血清鐵蛋白、貧血四項、血型、輸血前檢查及肝腎功能。
• 心電圖和腹部彩超。
• 根據患者情況可選擇的檢查專案：白血病相關基因檢測、凝血功能、溶血相關檢查、14 碳呼氣試驗、感染部位病原菌培養、胃腸鏡等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 貧血是新發的、還是一直存在的？
• 近期是否存在可能提示有感染或惡性腫瘤存在的食慾不振、體重減輕、發熱或盜汗？
• 有出血嗎（現在或過去）？
• 平素有無消化不良，最近有無減肥？
• 平常飲食習慣怎麼樣？有無吃新鮮蔬菜等？
• 平常是否喝酒？頻率、酒量如何？
• 家族有無這種情況？家人有無貧血？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 如何治療，應該吃什麼藥？
• 吃藥多久？
• 複查週期多久？
• 什麼時候可以停藥？
• 飲食上有什麼注意的？
• 會不會遺傳？
• 怎樣避免反覆發生？

健康飲食可以預防和治療一部分葉酸缺乏性貧血。這包括多食富含葉酸的食物，如堅果、綠葉蔬菜、強化麵包、穀類食品和水果，同時患者有時需要服用葉酸藥物治療，用至貧血完全消失，如無原發疾病，不需要維持，患者可以停止服用。葉酸缺乏一般 1~2 個月治療即可，但有些人需要終身補充葉酸。主要的治療包括：

• 對因治療（飲食、胃腸道腫瘤）。
• 基本治療：改善膳食結構，加強營養，避免應用影響葉酸吸收的藥物或食物，如茶葉、咖啡、抑制胃酸藥物等。
• 藥物治療：口服葉酸 5~10 mg，每日 3 次。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸還原鈣 5~10 mg，每天 1 次，直至血紅蛋白正常，一般不需要維持治療。
• 特殊人群孕婦：葉酸缺乏性貧血多發生於妊娠晚期，約 50% 發生於孕 31 周後，因此，在妊娠後半期發生的葉酸缺乏性貧血，每日給予葉酸 5 mg 口服，或葉酸 10~30 mg 每日一次肌注，直至貧血糾正。
• 必要時輸注紅細胞。

葉酸缺乏性貧血常見的病因

• 攝入量不足：如食物中缺少新鮮蔬菜，過度烹煮或醃製食物可使葉酸遭到破壞而丟失，酗酒者葉酸缺乏發生的速度更快。
• 需要量增加：妊娠、哺乳、慢性反覆溶血、慢性炎症、感染、甲狀腺功能亢進症及白血病、惡性腫瘤等，葉酸的需要量都會增加，如補充不足就會發生葉酸缺乏。
• 吸收不良：小腸（尤其是空腸段）炎症、腫瘤手術切除後，熱帶口炎性腹瀉均可導致葉酸的吸收不足。有些藥物如抗癲癇藥、阿司匹林、雌激素、柳氮磺吡啶及乙醇等也可抑制葉酸吸收。
• 代謝異常：與肝病、某些抗腫瘤藥物影響有關。
• 利用障礙：與嘌呤、嘧啶自身合成異常或化療藥物影響有關。如抗葉酸藥物甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶（TMP）和乙醇等可拮抗葉酸，影響葉酸代謝和利用。
• 罕見的遺傳性疾病：如體內先天缺乏某種酶如二氫葉酸還原酶也可影響葉酸的利用。還有亞甲基四氫葉酸還原酶（MTFHR）的基因型差異會造成葉酸代謝的巨大差異。MTFHR 為 CC 型的人體內葉酸活化的能力正常，存在兩種基因型變異，其中 MTFHR667C>T 者神經管畸形風險增高，MTFHR1298A>C 者神經管畸形風險的結論不甚一致，存在基因變異者往往需要更多的葉酸攝入，才能滿足機體的需要或者選用 5-甲基四氫葉酸，其在體內不需要 MTFHR 的代謝即可被機體利用。
• 排出增加：血液透析，酗酒。

哪些人容易患葉酸缺乏性貧血？

患者可能會通過一種或者同時多種不同的方式患上葉酸缺乏性貧血。下面列出了一些例子：

• 沒有吃足夠的含有葉酸的食物。大多數人都是這種情況。這些食物可能是綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果或全穀類食物。
• 大量飲酒。隨著時間的推移，這會使腸道更難吸收葉酸。
• 腸道疾病。當小腸無法正常工作時，身體很難吸收足量的葉酸。例如，乳糜瀉患者有發生這種貧血的風險，癌症患者也是。
• 懷孕。成長中的胎兒會從母親身上吸收大量葉酸。
• 正在服用的藥物阻止身體吸收葉酸。許多藥物都有這種情況，如苯妥英鈉、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、氨苯喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄啶-磺胺甲惡唑和巴比妥類藥物。
• 先天原因。葉酸吸收不足的問題會在家族內遺傳。有此問題的嬰兒需要立即治療以避免長期問題。

有無貧血症狀取決於缺乏的發生速度、嚴重程度、血紅蛋白水平以及患者的整體健康狀況。葉酸缺乏 4～7 個月發病、許多葉酸缺乏者的症狀不明確或沒有特異性，如疲勞、易激惹、認知能力下降，這些症狀可能（至少部分）由貧血造成。葉酸缺乏在嬰幼兒中非常罕見，但如果發生的話，患兒可表現為發育遲緩或倒退、餵養困難、肌張力減退、易激惹、震顫或驚厥。部分患者可發生口腔潰瘍。

任何型別的貧血都會引起如下問題：

• 疲勞
• 精神不振
• 感覺呼吸困難
• 頭痛
• 面板蒼白
• 心跳急促
• 體重下降或無飢餓感
• 耳鳴

如果貧血是由於體內葉酸不足引起的，也可能會出現以下症狀：

• 味覺減退
• 腹瀉
• 手腳發麻
• 肌無力
• 抑鬱

併發症

大多數此類貧血病例都很容易治療，很少會帶來嚴重影響。但如果患者長期缺乏葉酸，其患某種癌症和心臟病的風險就會增加。患者還可能會難以懷孕，一旦再次攝入足夠的葉酸，生育能力很可能會恢復正常。

如果患者懷孕了但葉酸不足，胎盤早剝的風險會升高，這是一種胎盤從子宮壁上脫離從而阻斷了胎兒血供的疾病。這可能會引起疼痛並有大出血。胎兒可能會死亡。

未出生的胎兒也可能會因葉酸不足而受到傷害。新生兒可能會體重不足或早產，也更有可能會患有脊柱裂，這是一種會對脊髓和神經造成損害的疾病。

具體預防方法如下：

• 注意營養，改變膳食結構，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動物蛋白等。
• 預防感染，尤其腸道感染，以減少不利於葉酸吸收的因素。
• 停用影響葉酸代謝的藥物：如避孕藥，抗癲癇藥（苯妥英鈉）、乙醇等。
• 育齡女性從準備妊娠開始進行葉酸的補充，國內建議孕婦備孕前三個月至懷孕後前三個月補充葉酸。既往生育過神經管缺陷胎兒、或長期服用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉、卡馬西平等）的孕婦，建議每日補充葉酸 4~5 mg，其他育齡期婦女，建議每日補充葉酸 0.4 mg。