異物性食管穿孔：症狀、病因及如何治療

什麼是異物性食管穿孔？食管是消化管道的一部分，上面連線咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側，具有輸送食物的功能。本病是指由食管異物或者取出異物時，導致的食管的全層破裂。
患病情況多嗎？異物性食管穿孔的發生率為 1.6%～12.8%，其中由於誤咽假牙而穿孔佔 47.2%。我國南方及沿海地區異物以魚刺和骨頭多見，北方棗核多見。異物性食管穿孔男性略多於女性，但差異不顯著。老年人、兒童、食管癌患者、罪犯以及精神異常的人較為高發。
病因是什麼？主要的病因為異物機械性損傷和腐蝕性異物。主要危險因素為飲酒、患有食管癌或食管狹窄、年齡等。
有哪些症狀？本病的典型症狀包括吞嚥困難、胸背部劇烈疼痛、頸部皮下氣腫及縱隔氣胸。
如何治療？治療方法包括預防與治療感染、行異物取出術以及腸內營養支援。本病的關鍵在於早期發現，積極及時治療。治療難點在於是否能及時取出異物。
有什麼危害？能否治好？本病若不及時治療，可能會導致感染、大出血等嚴重併發症，危及患者生命。及時接受治療後，大部分患者都能痊癒。
還有什麼需要注意的？預防異物的誤食是本病的預防關鍵。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

吞嚥困難；
劇烈撕裂樣疼痛；
頸部皮下氣腫；
縱膈氣腫；
發熱。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

嘔血：如果出現嘔血癥狀，應警惕主動脈受損，從第一次嘔血到致死性嘔血的時間間隔多為 2 小時~3 天，故應該及時就診。
昏迷。

建議就診科室

急診科
消化內科
普外科

醫生如何診斷異物性食管穿孔？

當醫生懷疑是異物性食管穿孔時，通常將詳細詢問病史，特別是進食情況，有何症狀，結合實驗室檢查、口服亞甲藍結果、核磁共振（MRI）檢查和 X 線檢查作出診斷，可能進一步通過食管鏡等檢查予以確診。

實驗室檢查：
- 胸液酸鹼度（PH）檢查：該項檢查的目的，是輔助醫生判斷食管破裂部位。如果抽出的液體 PH 小於 6，考慮是食管下段破裂。
- 血常規：此項檢查可以輔助醫生判斷是否有炎症的產生。
- 細菌培養：取食管分泌物做細菌培養以及藥敏試驗，可以輔助醫生診斷是否有感染髮生，並且輔助醫生針對性用藥。
X 線檢查：是檢查食管異物的主要方法，同時也是診斷食管穿孔的重要的檢測專案。穿孔明顯者可以不做造影檢查；對疑有穿孔的患者食管造影，與普通食管造影不同，應飲用的造影劑不是鋇劑，而是泛影葡胺。滲入縱膈內的鋇劑會引起嚴重的炎症反應，而泛影葡胺外滲後會很快被吸收。但造影檢查有時難以排除較小穿孔的存在。
口服亞甲藍：胸腔積液如果呈現藍色，則可診斷為食管穿孔。
內鏡檢查：使用食管鏡能夠直接看到食管的損傷的位置、損傷的程度以及是否有被汙染，有助於治療方案的選擇。同時內鏡也可以用於取出吞入的異物、對食管周圍膿腫者進行官腔內的引流。但現在較少使用，除非 X 線檢查與造影檢查為陰性時使用。檢查的前一天晚上開始禁食禁水，保持空腹檢查。
核磁共振檢查（MRI）：可以全面顯示併發症如縱膈膿腫、胸腔積液等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有什麼不舒服？持續時間多久了？
異物嵌頓的時間是什麼時候？
吞嚥的異物是什麼？是什麼形狀的？
異物卡住的部位是哪裡？
有哪裡痛嗎？會不會在吞口水的時候加重？會不會在活動時加重？
有沒有食管的相關病史呢？比如說食管狹窄、食管癌等。
有沒有接觸過腐蝕性的物體？
有沒有吐血的病史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

飲食上我應該注意一些什麼？
這個疾病能完全治好嗎？
會不會留下什麼後遺症？

術後注意事項：術後持續心電監護，觀察生命體徵，密切觀察頸部、胸部的併發症。患者做了胃造瘻管，應注意胃造瘻管的護理，避免擠壓。
術後複查：遵守醫囑，定期到醫院複查。複查時，可能會做頸胸部 X 線檢查、食管造影檢查或者內鏡檢查等專案。
飲食：傷口癒合前不可經口進食、飲水，6 小時進行一次胃腸減壓；改變不良的飲食習慣：吃飯應專心致志，細嚼慢嚥，吃飯時少喝水；吃魚與帶有骨頭的食物時應謹慎，防止嚥下骨頭碎渣與魚刺。
其他：注意口腔清潔和衛生，儘量不要吞嚥口水，以免使得傷口汙染，造成傷口的感染。

在取出異物的情況下，較小的穿孔且未出現併發症者可以選擇保守治療，當穿孔較大或者出現併發症時，應該積極及時選擇手術治療。

藥物治療

預防與抗感染治療：在確診食管穿孔後，應該儘早使用廣譜抗生素預防感染，例如青黴素等，對已經發生感染的患者，應該根據細菌學檢查結果，有針對性地使用抗生素。抗生素應該持續使用直到食管穿孔癒合，且區域性的感染區域病症消失、感染指標恢復到正常水平。

手術治療：

內鏡摘除異物：一般情況下，在喉鏡、食管鏡下施行取異物術。
開胸手術：在內鏡手術失敗的情況下，選取開胸手術切開食管取出異物。
一期縫合：裂口較大且在傷後 24 小時內可對裂口進行一期縫合。
經頸切開引流：傷後 24 小時或者出現感染症狀，一般經頸切開引流。
膿腫清創術：形成膿腫的患者應該儘早行膿腫清創引流術。
經皮內鏡下胃造瘻術：該手術的目的是進行腸內營養，通過胃造瘻管把食物輸送到胃裡，可以加快食管穿孔的癒合速度，防止穿孔處食物洩漏汙染傷口。
經頸食管氣道瘻修補術：該項手術的目的是修補食管氣道瘻。食管氣道瘻是食管穿孔後常見的併發症，在鈕釦電池引起的食管損傷中比較常見，一般不能自行癒合。一般在穿孔 4～6 周，急性炎症消退後施行手術。

其他治療

禁食：防止食物從穿孔處流入縱膈或者胸腔內，造成縱膈或胸腔感染。並囑咐病人不要吞嚥口水。

疾病發展和轉歸

本病比較凶險，若不接受正規治療，可引起嚴重的併發症，如頸深部感染或
膿腫、縱膈感染、支氣管肺部及胸腔感染以，及損傷大血管造成食管-動脈瘻，危及生命。
研究表明，食管穿孔到合理有效治療的時間間隔，是影響疾病嚴重程度的關鍵。經過及時正規治療後（24 小時內），大部分患者可以獲得治癒，併發症出現較少，病死率較低。

異物性食管穿孔主要病因包括異物直接損傷、強力吞嚥、未及時取出異物、探取咽部異物時損傷。

異物性食管穿孔的常見原因有哪些？

異物直接損傷：常見的造成食管穿孔的異物有三種類型：尖銳異物刺破、光滑異物長期腐蝕穿孔以及巨型異物撕裂。其中以尖銳異物刺破食管壁造成穿孔最為常見。
強力吞嚥：異物嵌入、卡頓在食管之後，患者強吞食物或者嚥下饅頭、飯糰等食物迫使異物進入胃中，造成異物對食管的損傷，導致食管穿孔。
不恰當的食管或胃內取出術：常常會對食管造成二次損傷。

哪些人容易患異物性食管穿孔？

酗酒者：醉酒的人在意識不清晰的狀態下，容易誤食異物且不能及時就診，容易造成食管穿孔。
在押人員：在押人員吞食的異物常常為刀片、回形針等尖銳物品，更易造成食管穿孔。
年齡：兒童和老人是異物性食管穿孔的好發人群。兒童由於生性好奇，且沒有良好的辨別能力，容易吞食異物，4 歲以下的兒童尤為常見。對兒童來說，吞食的異物一般為硬幣、玩具以及鈕釦式電池；由於老年人咽部敏感性降低，吞食異物後反應遲鈍，難以及時發現，異物在咽部存在的時間長，造成食管穿孔的可能性就更大。對老年人來說，魚刺、肉骨以及假牙是常見的造成食管穿孔的異物。
食管狹窄、食管癌患者：食管發生狹窄或者腫瘤狹窄的病理基礎使得食管更容易發生損傷。

本病最常見的症狀是吞嚥困難、胸背部劇烈疼痛。

異物性食管穿孔的常見症狀有哪些？

吞嚥困難、進食困難。
劇烈疼痛：如果為頸段食管穿孔，疼痛發生於頸部；如果為胸段食管穿孔，疼痛發生於胸前區、肩胛間區以及劍突下；如果為腹段食管穿孔，疼痛發生於劍突下。順胸部的正中向下摸，一直摸到最下有一尖尖的硬骨頭就是劍突。穿孔小者疼痛不明顯，穿孔大者會有劇烈疼痛感，活動或者吞嚥時加重。
頸部皮下氣腫及縱膈氣腫：胸段食管穿孔較大時，可立刻出現縱膈氣腫，氣體向上蔓延，會出現頸部皮下氣腫。
拒食：兒童出現食管穿孔時，會出現此症狀。
發熱：發生感染的患者可能會出現發熱症狀。
休克：病情嚴重時可能出現四肢發冷、多汗、面板口脣青紫、昏迷。

異物性食管穿孔可能會引起哪些併發症？

頸深部感染或膿腫
縱膈感染
支氣管肺部及胸腔感染
損傷大血管造成食管-動脈瘻管
心臟壓塞

飲酒者建議戒酒。
避免讓在押人員接觸尖銳物品，例如刀片、針等。
加強教育：吞嚥異物後應該及時到醫院就診，不應該使用一些不正確的方法自行處理，切忌吞嚥大塊食物或食用饅頭、飯糰強行吞嚥。
養成良好進食習慣：進食時應該專心致志，細嚼慢嚥，儘量不要喝水。吃魚與帶有骨頭的食物時應謹慎，防止嚥下骨頭碎渣與魚刺。
家長應該看護好自己的孩子，不要把有被吞食風險的玩具給小朋友玩耍，避免誤食。
老年人應儘量避免食用有魚刺與骨頭的食物。定期檢查假牙有無脫落，睡前取下假牙。
有食管疾病的患者，應該避免食用較大的易嵌頓食物，例如雞骨、魚類。