醫源性膽管損傷：症狀、病因及如何治療

• 醫源性膽管損傷大多數是在施行膽囊切除術或膽管手術時，所引起的膽管損傷，是腹部手術嚴重的併發症之一，常見於肝外膽管的損傷。
• 近年來隨著腹腔鏡下膽囊切除術的增多，膽管損傷率有上升。國內報道膽管損傷的發生率是 0.3%~0.75%。
• 最主要的病因是外科手術，常見於膽囊切除術。
• 根據損傷時間、損傷特點和損傷部位有很多不同的分類和分型標準，但國內外目前還沒有達成統一共識。
• 醫源性膽管損傷最典型的症狀包括術後引流管引流出膽汁、面板和眼睛變黃、小便變黃、大便變白、右上腹疼痛等。
• 主要治療方法為手術治療。手術時機是治療的關鍵。手術方式的選擇是治療難點。
• 該病的主要危害是容易導致膽道的反覆感染，嚴重者最終導致膽汁性肝硬化。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 引流出膽汁；
• 面板和眼睛變黃、小便變黃、大便變白；
• 右上腹疼痛；
• 全腹疼痛、壓痛；
• 腹脹；
• 消化不良、身上容易起淤血瘀斑、嘔血、黑便、便血。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 發燒、寒顫。

建議就診科室

• 消化內科
• 肝膽外科
• 急診科

醫生如何診斷醫源性膽管損傷？

具體介紹相關檢查：

• 肝功能檢查：目的是通過穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶等指標判斷患者肝細胞有無收拾。
• 膽紅素三項：瞭解患者膽紅素代謝情況以及黃疸的可能原因。
• 取血進行細菌培養：瞭解患者有無膽道細菌感染。
• B 型超聲：此檢查沒有創傷，方便簡易，可瞭解肝臟形態、肝膽管擴張的程度、範圍和有無結石。
• 腹部 CT：此檢查沒有創傷，也可瞭解肝臟形態、肝膽管擴張的程度、範圍和有無結石，相對 B 型超聲對結構的顯示更加清楚細緻。
• 經皮肝穿刺膽管造影術（PTC）：可以充分地瞭解膽管狹窄的部位及以上的結構，同時能運用引流術引流淤積的膽汁，改善患者的症狀。
• 經內徑逆行胰膽管造影(ERCP)：損傷較小，可以清楚的看到膽道內部的結構，但是僅能瞭解梗阻以下的部位。
• 磁共振膽胰管造影（MRCP）：為了顯示膽管狹窄的部位、膽管擴張的情況和是否有結石。
• T 形管膽管造影：能顯示膽管病變和了解膽管血供，適用於膽管狹窄再手術前。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 以前有沒有胃腸道、膽道的疾病？
• 以前面板和眼睛顏色是什麼樣的？有現在這麼黃嗎？
• 近期小便和大便顏色有改變嗎？
• 肚子痛能指出具體的部位嗎？自己按著痛不痛？
• 近期有沒有感覺消化不良、腹脹？
• 身上會不會容易起淤血瘀斑？
• 有沒有嘔血過？
• 有沒有發燒？
• 近期有沒有做過膽道手術及具體的手術方式？
• 術後引流液的顏色有注意嗎？
• 有沒有做過相關的腹部的檢查？可以提供具體的檢查資料嗎？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 為什麼會有這些症狀？
• 還會有更嚴重的症狀出現嗎？
• 需要做哪些檢查？
• 什麼治療方法最有效？
• 這些症狀會一直影響生活嗎？
• 日常生活有什麼需要注意的？

具體日常注意事項如下：

• 術後注意事項：如果患者做了手術，術後注意保持敷料乾燥乾淨，引流管一般需要放置 6~12 月，保持引流管的乾淨。
• 術後每 3 個月需要到醫院複查，主要複查肝功能、膽紅素三項、腹部 B 超等專案。
• 手術患者術後飲食術後 3 天逐漸從流質飲食（稀飯）改為半流質飲食（如爛面），再到正常飲食。少吃油膩食物。

目前主要的治療方式為手術治療。

手術治療

• 肝外膽管端端吻合術：目的是使膽汁引流通暢，適用於某段膽管狹窄或者壞死。
• 膽管十二指腸吻合術：目的是使膽汁流入十二指腸，完成正常的消化功能。適用於膽管末端（靠近十二指腸端）狹窄的患者。
• Roux-en-Y 吻合術：目的是使膽汁引流通暢。適用於膽管損傷位置高，切除後膽管端端吻合困難或者切除部分較長，端端吻合後張力大容易斷開的患者。
• 膽管修復術：為了保留膽汁的自然通道和 Oddi 括約肌的功能。僅適用於不全阻塞的膽管狹窄。
• 門-體靜脈分流術：為了緩解門靜脈高壓引起的症狀。適用於晚期膽管狹窄引起膽汁性肝硬化的患者。

其他治療方法

• T 管引流：防止膽管壞死或狹窄。適用於術中發現誤結紮肝外膽管。
• 內支撐引流管：為了保證手術的成功，防治膽管再次狹窄。
• 經 T 管竇道膽管狹窄擴張術：為了解除膽管狹窄。適用於膽管下端炎性狹窄、膽腸吻合口狹窄、手術損傷繼發性狹窄等狹窄範圍侷限的患者。
• 經皮肝穿刺氣囊擴張：為了解除膽管狹窄。適用於肝外膽管較短的狹窄和大的肝內膽管狹窄。
• 內鏡下括約肌切開術：為了解除膽總管末端狹窄。僅適用於膽總管末端（遠離肝臟）狹窄者，同時應滿足狹窄的部位小於 3 釐米。
• 膽道鏡治療：為了解除膽管的絕對狹窄部位。適用於手術、外傷引起的絕對狹窄。

疾病發展和轉歸

• 若不接受正規治療，可反覆發作膽道感染甚至最後發展為膽汁性肝硬化，對患者生活影響很大，因此病致殘者很多，病死率為 5%。
• 經過正規治療後，90% 的患者能治癒，生活質量不受影響。

醫源性膽管損傷主要病因包括膽囊三角解剖位置異常、炎症和術者的技術。

醫源性膽管損傷的常見原因有哪些？

• 解剖因素：膽囊三角解剖位置的異常，特別是有膽囊結石存在時，更加增加了辨認解剖位置的難度。
• 炎症：包括急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎時，膽囊周圍的組織會水腫、充血，使得正常的解剖位置難以辨認出來，增加了手術意外發生的可能性。同時炎症會導致周圍組織的粘連，使得分離出各個結構的難度增加。
• 技術因素：術者對解剖結構的熟悉程度、對各個變異結構的辨認能力和手術的經驗都是影響手術成功與否的因素。
• 手術的客觀環境：手術室的照明不適、手術視野的暴露程度不夠。
• 患者的體型肥胖會增加手術的難度。
• 腹腔鏡手術：不同於開腹手術，腹腔鏡手術因為使用二維影象呈現體內情況，視野不像開腹手術那麼廣，也不能用手觸控，沒有實際的觸感。這些都會增加手術中損傷膽管的風險。另外，腹腔鏡下使用電刀燒灼、電凝刀凝固組織，其電熱力也可能會損傷膽管，但術中不易發現。

哪些人容易患醫源性膽管損傷？

• 患有膽道疾病，尤其是膽囊炎、膽管炎得患者；
• 體型肥胖者；
• 膽囊三角結構異常者。

引流出膽汁、面板和眼睛變黃、小便變黃、大便變白、右上腹疼痛等症狀是醫源性膽管損傷最典型的症狀。

醫源性膽管損傷的常見症狀有哪些？

醫源性膽管損傷的常見症狀包括

• 術後引流管出現膽汁：手術後腹腔引流管有膽汁流出，呈黃綠色液體，通常量大，持續時間長；
• 面板和眼睛變黃：全身面板、眼睛鞏膜逐漸變黃；
• 全身面板瘙癢；
• 大小便顏色改變：小便變黃，大便變白；
• 右上腹疼痛；
• 大量發臭引流物:常於術後第 7 天從 T 型管中流出發臭的渾濁液體，含有棕黃色的絮狀物，有時還會含有食物殘渣。液體量多，一般有 1000~1500 毫升，相當於 3~4 瓶礦泉水的量；
• 發熱、寒顫。

醫源性膽管損傷可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

• 反覆膽道感染
• 敗血症
• 膽管結石
• 膽汁性肝硬化
• 膽汁性腹膜炎
• 膈下膿腫
• 盆腔膿腫
• 腸麻痺
• 多發性肝內膿腫

具體預防方法如下：

• 有反覆右上腹痛的患者應及時就醫；
• 少吃油膩的食物；
• 可以通過減少每次用餐量和運動來控制體重；
• 術前完善腹部超聲、腹部 CT 等檢查明確結構。