原發性十二指腸惡性腫瘤：症狀、病因及如何治療

十二指腸惡性腫瘤是指原發於十二指腸各段的惡性腫瘤，不包括 Vater 壺腹（肝胰壺腹）、膽總管下段和胰頭部的腫瘤。

• 十二指腸惡性腫瘤佔全小腸惡性腫瘤的 30% ~ 45%，佔全消化道腫瘤的 0.04% ~ 0.5%。多見於 50 歲以上年齡人群，男女發病率相等^[1]。臨床較為少見，其症狀、體徵多不典型，早期診斷困難。
• 本病的病因尚未明確，膽汁中的某些膽酸在腸道細菌作用下，形成的致癌物可能參與此病的發生。而十二指腸良性息肉發生惡變、Gardner 綜合徵（魏納-加德娜綜合徵）等可能也與此病有關。
• 本病早期症狀多不典型，隨著病情發展，常見症狀為上腹部不適或疼痛、嘔血、黑便、嘔吐、腹脹、黃疸、腹部腫物等。如果出現上述症狀，且按照胃炎、消化道潰瘍等常見消化道疾病進行治療，而效果欠佳時，應及早就醫，醫生會建議做纖維十二指腸鏡、上消化道造影等檢查，以協助診斷。
• 本病首選手術治療。根據腫瘤的位置、大小、浸潤程度等，選擇不同的手術方式。胰十二指腸切除術是治療十二指腸惡性腫瘤的主要手術方式。
• 因早期診斷困難，確診時病情較晚，而療效並不滿意，5 年生存率較低。該病應儘可能做到早診斷、早行根治性手術，才能提高治療效果，延長患者的生存時間。

十二指腸惡性腫瘤的早期症狀較輕微，且不典型，因此上述高危人群或有惡性腫瘤家族史，尤其是消化道惡性腫瘤家族史的人群，需要格外留意自己的身體狀況，定期體檢。

一旦發現既往胃炎、消化性潰瘍等發作規律改變，或出現腹痛、面板黏膜黃染、黑便等，應儘快前往消化內內科、腫瘤科門診就醫。

出現哪些情況應及時就醫？

• 當消化性潰瘍發生規律改變（如疼痛失去原有規律性，消化不良症狀加重等）時；
• 當不明原因的發生全身面板、黏膜的顏色變黃時；
• 當大便顏色變黑，色同“柏油”時；
• 當進食後，發現上腹部不適、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣等情況時；
• 當嘔吐物量大且為發酵宿食，不含膽汁時；
• 腹部出現可觸及的包塊時；
• 出現進行性消瘦時；
• 出現面色潮紅、痙攣性腹痛、腹瀉、指間關節疼痛等症狀時。

如出現以下情況應緊急就醫或撥打 120：

• 持續性腹痛，且不緩解時；
• 嘔血時；
• 鮮血便時；
• 持續而瀰漫的面板潮紅時；
• 心動過速時；
• 嚴重腹瀉時；
• 血壓下降、大汗淋漓、四肢冰冷、意識不清時。

就診科室

• 消化內科
• 腫瘤科

醫生如何診斷十二指腸惡性腫瘤？

因為十二指腸惡性腫瘤在臨床上較為少見，起病隱匿，早期症狀、體徵不典型，易誤診為消化性潰瘍，膽道疾病等。

對於具有一種或數種症狀的患者，如初步診斷排除了常見的病因，或全面檢查時，仍未能做出診斷，應考慮到十二指腸惡性腫瘤的可能，需要做進一步檢查。

目前，尚無針對十二指腸惡性腫瘤的最佳檢查順序和策略的推薦，對於什麼樣的檢查陰性，就能徹底排除十二指腸惡性腫瘤，也尚有爭議^[3]。

實驗室檢查

• 血常規：伴有慢性出血時，紅細胞及血紅蛋白降低；
• 便常規+隱血試驗：腫瘤出血或缺血壞死時，便潛血可呈陽性；
• 尿液檢查：小腸類癌患者的尿中，5 -羥吲哚乙酸（5-HIAA）增高，可行 24 小時尿 5-HIAA 測定，如大於 30 mg/d 時，有重要意義；大於 50 mg/d 時，基本可予定性診斷^[4]；
• 肝功能：當腫瘤阻塞肝胰壺腹（Vater 壺腹）時，引起梗阻性黃疸，則血膽紅素、鹼性磷酸酶及尿膽紅素指標增高；
• 腫瘤標記物：CgA（血清鉻粒素 A）是類癌最具特異性的血清學標記物，當血漿 CgA＞30 kU/L 時，可判斷患者有無復發或轉移^[8]；
• 其他血液檢查：十二指腸腺癌患者中，可出現外周血癌胚抗原、糖鏈抗原 125、糖鏈抗原 153 等指標升高；而類癌患者的血清中，則可出現 5 -羥色胺（5-HT）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、轉化生長因子（TGF）。

內鏡檢查

• 纖維十二指腸鏡：可直接瞭解病變的部位、大小 、形態，並做活組織檢查，提高十二指腸惡性腫瘤的診斷率^[10]；
• 膠囊內鏡：具有無創性的優點，通過無線內鏡裝置觀察腸壁，獲得影像學資料；
• 經內鏡逆行胰膽管造影術：能直視十二指腸乳頭，並鉗取病變組織，行病理學檢查，是目前十二指腸乳頭癌最好的檢查方法，其對姑息治療意義重大^[10]。
• 內鏡超聲：可協助判斷腫瘤的起源層次、血管侵犯情況，協助鑑別侵犯十二指腸的外源性腫瘤，與細針穿刺檢查聯用，可提高確診率。

影像學檢查

• X 線鋇餐檢查：常作為基本篩查手段，可觀察腸管蠕動情況，鑑別器質性和功能性狹窄，但由於小腸蠕動較快，且小腸長度較長，致使其影像不清晰，難以辨別，目前已較少在臨床應用；
• 腹部 B 超檢查：B 超對十二指腸惡性腫瘤診斷率低，但對膽管、胰管擴張較易發現；
• 腹部 CT 檢查：能顯示十二指腸惡性腫瘤的大致部位、大小、密度、強化特點和腸壁的關係，以及有無腹膜後和腹腔淋巴結的腫大、遠處轉移等情況。協助腫瘤分期和術前評估，也是術後隨訪的重要檢查手段；
• 腹部 MRI（磁共振成像）：具有解析度高、無輻射的優點。除了可顯示十二指腸惡性腫瘤的大致部位、大小、密度、強化特點和腸壁的關係，還可顯示癌腫是否侵犯膽管、胰腺、合併淋巴結腫大或遠處轉移。 MRI 聯合磁共振胰膽管造影( MRCP）時， 可顯示腸腔內的充盈缺損，以及腫瘤引發胰膽管擴張的形態和程度，從而提高十二指腸乳頭部腫瘤的診斷率；
• PET-CT 檢查（正電子發射斷層-X 線計算機斷層組合系統）：是全身惡性腫瘤的一種篩查方法，可顯示腸腔狹窄、腸壁增厚、佔位病變以及周圍淋巴結腫大和遠處轉移，但因檢查費用昂貴，臨床應用較少；
• 選擇性動脈造影術：有消化道出血、出血量較大者，可做選擇性腹腔和腸繫膜上動脈造影，以對出血病灶進行定位。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 症狀是什麼時候出現的？
• 症狀持續加重還是維持穩定？
• 是否自行用過藥？
• 有沒有症狀？嚴重程度如何？每次持續多長時間？已經出現了多久？
• 哪些情況下症狀會緩解或加重？
• 是否患有克羅恩病等炎性腸病？
• 是否既往曾患消化性潰瘍、胃炎、膽道疾病等？
• 是否有惡性腫瘤家族病史？
• 有無家族性遺傳病，如 Peutz-Jeghers 綜合徵（黑斑息肉綜合徵）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遺傳性非息肉病性結腸直腸癌( HNPCC）等？
• 是否吸菸？是否喜歡大量飲酒？
• 平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
• 平時是否有規律的體育運動？飲食方面有什麼偏好？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我是怎麼患上十二指腸惡性腫瘤的？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 我需要治療多長時間？
• 能治好嗎？會復發嗎？
• 有併發症和後遺症嗎？
• 治療期間應該注意哪些事項？
• 我是否需要調整某些生活習慣？
• 這個病有遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

十二指腸惡性腫瘤的治療是一場持久戰，出院後患者及家屬仍需積極配合，在日常生活中應注意以下事項。

術後患者

• 加強營養，補充優質蛋白；
• 保持傷口乾燥、清潔；
• 適當活動（如散步、太極拳等），避免勞累、重體力勞動和劇烈活動；
• 出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐，且肛門停止排氣、排便時，應及時就診。

姑息治療患者

導管護理

• 如果患者攜帶 PICC 導管（經外周靜脈置入中心靜脈導管），需每週去醫院更換敷料、衝管１次；
• 如果患者攜帶鎖骨下靜脈導管，需每週去醫院換藥、衝管 2 ~３次；
• 如果患者攜帶輸液港，需在最後一次衝封管一個月後，去醫院維護衝管１次；
• 如果置管部位出現紅、腫、熱、痛等症狀，請及時就診；
• 如導管脫出時，切勿回送，按壓穿刺點至不出血為止，並及時就診；
• 攜帶 PICC 導管的患者可以淋浴，時間最好選擇來院換藥的前一天或當天；
• 淋浴前，將穿刺部位用保鮮膜封嚴，並用膠布固定後淋浴，次日或當天來醫院進行維護。

個人衛生

• 勤換衣褲，隨氣候變化，增減衣服，預防感冒；
• 少去人多的公眾場所，防止交叉感染。

飲食藥物

• 營養豐富，食物多樣化，來增強食慾，提高身體的免疫力；
• 有疼痛的患者需按時口服止痛藥，如疼痛加劇，需及時就醫。

化驗監測

• 化療後，每３~４天需到就近醫院複查血常規，以監測骨髓抑制等不良反應；
• 每週複查肝、腎功能，以監測有無藥物導致的肝、腎功能損害。

隨診觀察

• 術後患者：每 3 ~ 6 個月 1 次，共 2 年；然後每 6 個月 1 次，總共 5 年；5 年後，每年 1 次。複查專案包括腫瘤指標和胸、腹、盆影像學檢查。
• 晚期患者：治療過程中每 2 ~ 3 週期，複查一次；休療期間或維持治療期間，每 3 個月複查腫瘤標誌物及影像學檢查一次。

十二指腸惡性腫瘤的治療，首選根治性手術切除治療，對於不能行根治性手術切除治療的患者，應根據腫瘤的病理型別、患者的全身狀況等因素，選擇適應的治療方法。常見的治療方法包括姑息性腫瘤切除術、介入治療、姑息性放療及化療，分子靶向治療等。

下面分別介紹十二指腸腺癌、十二指腸間質瘤、十二指腸淋巴瘤、十二指腸類癌、十二指腸平滑肌肉瘤的治療原則。

十二指腸腺癌

可根治性切除的十二指腸腺癌

對於腫瘤分期較早的十二指腸腺癌患者，手術切除是最佳的治療方式。手術方式的選擇應參考腫瘤的位置、浸潤深度、大小範圍、有無轉移、與周圍臟器血管關係、術中冷凍病理檢查、患者的全身狀況等因素決定。在條件允許的情況下，應儘可能行根治切除術，切除距腫瘤邊緣 10 ~ 20 釐米腸段，並對區域淋巴結進行清掃，結紮相應的血管^[10]。

目前常見的手術方式有：

• 胰十二指腸切除術：該手術是治療十二指腸腺癌的主要手術方式，其適用於乳頭上區、乳頭周圍區域腫瘤、乳頭下區侵犯胰腺的患者；
• 十二指腸節段切除術：該手術主要適用於界限清楚、且位於十二指腸水平部和升部的小癌灶、以及病情重難以耐受胰十二指腸切除術的患者。

無法根治性切除的區域性晚期或轉移性十二指腸腺癌

• 姑息性化療：對於無法根治性切除的區域性晚期、或轉移性十二指腸腺癌患者，姑息性化療是主要的治療手段。常用的化療藥有 5-Fu（5 -氟尿嘧啶）聯合鉑類或聯合伊立替康等。北京協和醫院晚期十二指腸腺癌的治療方案，參考結直腸癌，多采用 FOLFOX 方案（化療方案簡稱）：奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶；或 XELOX 方案（化療方案簡稱）：卡培他濱（希羅達）+奧沙利鉑；有時還會應用含伊利替康的方案^[2][3]。
• 區域性治療：
  • 可行胃腸及膽腸旁路手術、內鏡下放置十二指腸或膽管支架等，以干預腸梗阻、膽道梗阻等併發症；
  • 可行姑息性腫瘤切除，以緩解疼痛，解除梗阻^[9]。

十二指腸間質瘤

• 首選治療為手術切除治療，切除範圍要根據腫瘤的大小，有無壞死等決定。對於＞３釐米的腫瘤，即按惡性處理。
• 對於無法手術者的十二指腸惡性間質瘤患者，可考慮使用小分子靶向藥物伊馬替尼（格列衛），近年來，高藥物治療已明顯取代化療，成為惡性間質瘤的首選，但使用此藥時，要求患者病理組織的免疫組化結果 CD117（免疫標記物）呈陽性^[2]。

十二指腸淋巴瘤

目前，比較一致的看法是，先實施徹底的手術治療後，再行輔助治療。手術要實施根治性腫瘤切除術及區域淋巴結清掃，術後還需行輔助化療。對於難以根治性切除的小腸淋巴瘤，可行減瘤手術。對於不能完全切除或有區域淋巴結轉移的患者，術後應行輔助治療，包括化療、放療、靶向治療等。

CHOP 方案（化療方案簡稱）（環磷醯胺＋長春新鹼＋阿黴素＋潑尼鬆），此為原發性小腸淋巴瘤經典的化療方案，其 5 年無病生存率可達 41% ~ 80%。由於，小腸淋巴瘤多為表達 CD20 抗原的 B 細胞非霍奇金淋巴瘤，所以，利妥昔單抗聯合化療，可顯著改善小腸淋巴瘤患者的預後^[10][11][12]。

十二指腸類癌

十二指腸類癌的治療，強調個體化治療和綜合治療, 主要包括手術治療、化療、生物治療、分子靶向治療和介入治療等。

根治性手術治療

• 內鏡下腫瘤切除術：腫瘤直徑小於 2 釐米時，可行內鏡下腫瘤切除術；直徑 1 ~ 2 釐米之間者，可行內鏡下黏膜切除術；直徑小於 1 釐米者，可採用內鏡下高頻電凝切除術。術後密切隨訪，必要時，輔以生長抑素類似物等藥物治療^[8]。
• 根治性腫瘤切除術：腫瘤直徑大於 2 釐米時，可選擇根治性切除術。伴淋巴結轉移者，應行徹底行區域淋巴結清掃。以減輕激素分泌症狀，降低腫瘤負荷。術後需定期（術後 3 個月、6 個月、1 年、2 年等較長一段時間）行內鏡檢查隨訪，一旦發現復發，立即採取追加手術^[13]。

姑息性治療

• 化療主要包括干擾素和細胞毒性藥物（如順鉑、5 -氟尿嘧啶、阿黴素等），但因類癌對化療不敏感，故不作為常規治療方案；
• 生物治療包括生長抑素衍生物（如奧曲肽、蘭瑞肽）和干擾素治療（如 α -干擾素）。生長抑素可抑制多種激素釋放，減輕顏面潮紅、腹瀉等症狀，且可以同時調控腫瘤細胞增殖和凋亡訊號通路，直接抑制腫瘤生長；干擾素可以明顯抑制腫瘤生長速度, 適用於伴遠處轉移的患者。
• 分子靶向藥物，包括抗腫瘤血管生成藥物（如貝伐珠單抗）和酪氨酸激酶抑制劑（如吉非替尼、舒尼替尼、甲磺酸伊馬替尼等）。這些藥物可抑制腫瘤細胞增殖及腫瘤血管形成，最終導致腫瘤細胞凋亡。
• 介入治療（如肝動脈栓塞、射頻消融術等）可用於伴有肝轉移的患者治療。

十二指腸平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤在小腸惡性腫瘤中十分罕見。對於巨大的平滑肌肉瘤，可以考慮應用細胞毒性藥物（如多柔比星、順鉑、放線菌素 D、長春新鹼等）行新輔助化療，使瘤體縮小，提高切除率^[2]。

治療相關不良反應

手術併發症：

吻合口瘻、吻合口出血、腸梗阻層。

藥物相關不良反應：

• 奧沙利鉑：①胃腸道反應（如噁心、嘔吐，腹瀉等）；②神經毒性（通常表現為感覺遲鈍和感覺異常、遇冷加重、停藥後可逐漸緩解）；③骨髓抑制等。
• 伊立替康：①膽鹼能綜合徵（如早發性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、唾液分泌增多、瞳孔縮小等，在阿托品皮下注射可緩解）；②遲發性腹瀉（用藥後 24 小時內，出現水樣便，口服咯哌丁胺可緩解）；③消化道不良反應 ；④肝功能損害等。
• 卡培他濱：①手足綜合徵（主要表現為麻木、感覺遲鈍、感覺異常、麻刺感、面板腫脹、紅斑、脫屑等）；②消化道不良反應（如腹瀉、噁心、嘔吐等）；③骨髓抑制等。
• 利妥昔單抗：出現發熱、寒戰、噁心等。
• 生長抑素類似物：發生脂肪瀉、膽結石等。

十二指腸惡性腫瘤發展及轉歸

十二指腸惡性腫瘤較為少見，總體預後不佳。若治療不及時，腫瘤全身轉移和發生相關併發症，將嚴重影響患者的生存時間和生活質量。但經正確規範的治療後，可實現臨床治癒或延長患者的帶瘤生存時間，提高患者生活質量^[8][14]。

本病的病因尚未明確。

十二指腸惡性腫瘤是什麼原因引起的？

• 膽汁中的膽酸：有研究認為，膽汁中的某些膽酸，在腸道細菌作用下，形成的膽蒽和甲基膽蒽可能參與此病的發生。
• 克羅恩病：患有克羅恩病也可增加十二指腸惡性腫瘤的發病風險。
• 遺傳性疾病：已有研究證實，某些遺傳性疾病與十二指腸惡性腫瘤的發病有關，如 Peutz-Jeghers 綜合徵（黑斑息肉綜合徵）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遺傳性非息肉病性結腸直腸癌、Gardner 綜合徵（魏納-加德娜綜合徵）、Lynch 綜合徵（遺傳性非息肉病性結直腸癌）、神經纖維瘤病Ⅰ型等疾病。
• 環境因素：小腸惡性腫瘤與結直腸惡性腫瘤可能存在著共同的環境危險因素。
• 不良的生活習慣：已有研究證明，吸菸、大量飲酒、不健康的飲食習慣等，可增加小腸惡性腫瘤的發生風險^[4]。

哪些人容易患十二指腸惡性腫瘤？

具有下列危險因素的人，更易患上十二指腸惡性腫瘤。其中，除遺傳因素之外，其他的危險因素是可防、可控的^[4]。

• 患有某些遺傳性疾病患者：如 Peutz-Jeghers 綜合徵、家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結腸直腸癌、Gardner 綜合徵、Lynch 綜合徵、神經纖維瘤病Ⅰ型等，以及息肉病，如絨毛狀和腺瘤性息肉、囊腫性纖維化病等。
• 克羅恩病患者：當克羅恩病累十二指腸時，十二指腸惡性腫瘤的發生風險隨之增加。
• 不健康的飲食習慣：如長期大量攝入精細的碳水化合物、糖類、醃製或熏製食物、紅肉等。
• 大量飲酒者（每日乙醇攝入超過 80 克）。
• 吸菸者。

早期症狀多不典型，僅有上腹部不適、疼痛、黑便、噁心、嘔吐、無力、貧血、輕中度黃疸等症狀；晚期可表現為腹部包塊、重度黃疸、腸穿孔導致的劇烈腹痛等。

十二指腸惡性腫瘤常見症狀有哪些^{[2][3][4][5][6][7]}？

• 腹痛：早期症狀以腹痛最為常見，可佔 50% 以上。多為上腹部隱痛、燒灼樣痛或鈍痛，酷似十二指腸潰瘍，進食及止酸藥物不能緩解，多呈陣發性，區域性有觸痛；晚期當癌腫侵犯胰腺和腹膜後，還可出現放射至腰及背部的疼痛。
• 黃疸：與發生部位有關，早期多為輕到中度，並可有間歇性緩解或波動，併發膽管炎時，還會出現發熱、寒戰、腹痛等症狀。隨著病情進展，可有面板瘙癢、陶土便等。當出現重度黃疸時，常預示癌已經廣泛侵犯乳頭周圍組織，為晚期表現。
• 消化道出血：當癌腫生長過快、過大，導致其破損或缺血壞死，出血及壞死組織會隨糞便排出，從而出現黑便；可表現為長期糞便隱血陽性，嚴重者可出現貧血，也可出現間斷小量出血，甚至大量便血。嚴重者可出現失血性休克，如血壓下降、大汗淋漓、四肢冰冷等迴圈衰竭徵象。
• 腹部包塊：當腫瘤生長較大時，可在腹部捫及包塊。由於十二指腸的解剖特點，可捫及的腫塊，多半活動度較大，位置多不固定。
• 全身症狀：可引起消瘦、乏力等全身症狀。

十二指腸惡性腫瘤可引起哪些併發症？

• 腸梗阻、腸穿孔：常見於晚期，癌腫體積過大，阻塞腸腔，而導致腸梗阻，表現為食後上腹部不適、噁心，嘔吐等，且嘔吐物不含膽汁，類似幽門梗阻症狀。腸穿孔以淋巴瘤多見，表現為劇烈腹痛，並引起腹脹，腹膜炎等，慢性穿孔可形成類似炎性包塊、腸瘻、包塊等。
• 類癌綜合徵：類癌屬於神經內分泌腫瘤，癌腫分泌的激素，可導致患者出現面孔潮紅、氣管痙攣等改變。嚴重者可出現類癌危象，表現為持續而瀰漫的面板潮紅、休克、頑固性低血壓、心動過速、嚴重腹瀉等，嚴重者可致昏迷^[7]。

做到以下幾點，可以預防或降低十二指腸惡性腫瘤的發病率。

可以採取如下預防措施：

• 健康的生活方式：戒菸、限酒，養成營養均衡的飲食習慣；
• 具有危險因素的高危人群，應定期體檢；
• 有症狀時，及時就醫，以免延誤病情，錯過治療時機。