院內獲得性肺炎：症狀、病因及如何治療

醫院獲得性肺炎，簡稱醫院內肺炎，是指患者入院時未發生，也不處於感染潛伏期，而於入院 48 小時後發生的肺炎，包括在醫院內感染而於出院後 48 小時內發生的肺炎。

發病率約為 0.5%~2.0%，是我國常見的醫院感染型別。在歐美等發達國家居第 2~3 位。
疾病的發生與病原體入侵、環境汙染、宿主抵抗力下降等有關，是各種因素綜合作用的結果。口咽部定植菌吸入是醫院內肺炎主要感染來源與途徑。
主要表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、頭痛、乏力等。
治療包括抗感染治療和呼吸治療。抗感染治療為主要治療手段，早期且正確的抗感染治療能使病死率至少下降一半。呼吸治療主要包括吸氧和機械通氣治療、免疫治療、支援治療以及痰液引流等。
病死率為 20%~50%，在院內感染致死病例中醫院獲得性肺炎約佔 60%。醫院獲得性肺炎不僅給患者帶來疾病痛苦，且增加患者住院費用。
患者應注意注意口腔衛生、避免分泌物吸入。醫院應嚴格執行手衛生規則、科學實施消毒滅菌措施以預防院內感染。
本病死亡率高，在重症加強護理病房（ICU）、血液科等科室較為常見，應引起充分重視。

長期臥床的患者、80 歲以上的老年人、營養不良、具有免疫缺陷等基礎疾病的患者，如在入院時不存在肺炎，而在入院 48 小時以後或出院後 48 小時內出現咳嗽、咳痰、發熱、呼吸困難等症狀時，應及時就醫以進行下一步處理。

哪些情況需要及時就醫？

有住院史或在醫院內接受治療史的患者，入院 48 小時後或出院後 48 小時內出現發熱、咳嗽、咳痰、頭痛、呼吸困難、發紺等症狀。
血常規檢查白細胞計數增加。
胸部影像學檢查顯示肺部浸潤性陰影或肺實變。
痰或氣道分泌物塗片可查見致病菌，氣道分泌物培養有致病菌生長。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

出現進行性低氧血癥和呼吸窘迫。
出現呼吸困難、急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克的表現。
不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等，並有腦缺氧症狀，如極度焦慮不安、倦怠、噁心、抽搐和昏迷等。

建議就診科室

感染科
重症加強護理病房（ICU）
呼吸內科

醫生如何診斷？

主要通過患者病史及臨床症狀，並結合實驗室檢查、影像學檢查等綜合評估。

常用輔助檢查包括：

影像學檢查：胸部影像學可呈現新的或進展性的肺泡浸潤甚至實變，範圍大小不等，嚴重者可出現組織壞死和多個小膿腔形成。
臨床診斷：影像學顯示新出現或進展性肺部浸潤性病變，合併以下之一者：
- 發熱超過 38℃。
- 近期出現咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重，並出現濃痰，伴或不伴胸痛。
- 肺部實變體徵和（或）溼性羅音。
- 血白細胞大於 10×10⁹/L，可伴或不伴中性粒細胞增高。
- 在排除了其他疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合徵後，可作出臨床診斷。

建立臨床診斷的同時，應對病情的嚴重程度進行評估。出現以下任何一項者，應認為是重症肺炎：

影像學上病變迅速進展，肺部浸潤影 48 小時內擴大超過 50%。
呼吸衰竭需要機械通氣或吸氧濃度超過 35%，才能維持氧飽和度超過 90%。
嚴重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據：
- 休克；
- 收縮壓低於 90 毫米汞柱或舒張壓低於 60 毫米汞柱，需要使用血管加壓藥物；
- 腎功能損害：尿量小於 20 毫升/小時或小於 80 毫升/4 小時（除外其他可解釋的原因），急性腎衰竭需要透析。

某些基礎疾病和危險因素有助於對感染病原體的判定：

昏迷、頭部創傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭者容易併發金黃色葡萄球菌肺炎。
長期住 ICU，長期應用糖皮質激素、廣譜抗生素，支氣管擴張症，粒細胞缺乏，晚期艾滋病患者，易感染銅綠假單胞菌。
長期應用糖皮質激素患者易感染軍團菌。
有腹部手術和吸入史者，則需考慮厭氧菌感染。

由於醫院獲得性肺炎病原譜複雜、多變，而且多重耐藥菌頻發，應特別強調開展病原學診斷^[1]：

非侵入性呼吸道標本，包括咳痰或經氣管插管吸引物送檢做半定量培養，進行醫院獲得性肺炎的病原學診斷。
侵入性標本，包括各種支氣管技術下的肺泡灌洗液（BAL）、保護性標本刷（PSB）和盲法支氣管肺泡灌洗標本（mini-BAL）做定量培養。
非侵入性取樣比侵入性取樣更迅速，併發症少，更節約醫療資源。
半定量培養比定量培養做得更快，實驗室需要的資源更少，需要更少的專門技術。
常規進行血培養，雖陽性率低，但特異性高。

醫生可能詢問患者哪些問題？

症狀是從什麼時候開始的？
是否長期住院或近期有住院？是否入住 ICU？長期臥床嗎？
有沒有糖尿病、營養不良？是否長期使用激素、抗菌藥物或免疫抑制劑等藥物？
是否患腫瘤？最近是否做過化放療？
是否有昏迷，意識障礙、氣管插管、留置鼻胃管等？
是否做過頸部、胸部或上腹部手術？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

長期住院，長期臥床，出現了發熱咳嗽症狀，會是肺炎嗎？
通常會導致哪些併發症？
需要做什麼檢查？
根據這些檢查需要怎樣治療？
容易治癒嗎？可能復發嗎？
治療期間有哪些需要注意的事項嗎？
飲食方面有無特殊要求？
住院過程中應如何預防？

日常應注意以下事項：

保持休息環境安靜、舒適，保持室內空氣清新，注意通風；生活規律，勞逸結合，逐步增加每天活動量。
保持口腔清潔，進食後漱口，早晚刷牙，採用正確刷牙方法，預防感染。
長期臥床患者，應注意經常改變體位、翻身、拍背，促使氣道內痰液咳出。
遵循醫囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自換用其他藥物，若出現不良反應，及時詢問醫生。
保持清淡飲食，多吃高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化食物。

醫院內肺炎主要以抗感染治療為主，早期正確的抗感染治療能使院內獲得性肺炎患者的病死率至少下降一半。在臨床懷疑肺炎，尤其是重症肺炎時，應儘早開始恰當的經驗性抗感染治療^[1]。呼吸治療主要包括吸氧和機械通氣治療、免疫治療、支援治療以及痰液引流等。

藥物治療

經驗性使用抗菌藥物：需要考慮患者的病情嚴重程度、有無多重耐藥危險因素、以及當地或本部門細菌耐藥監測情況等諸多因素，力求覆蓋可能的致病菌。對重症院內獲得性肺炎的最初經驗性治療，應覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。
根據病原學結果使用抗菌藥物：其重要性在於證實診斷，併為其後更改治療，特別是改用窄譜抗菌治療提供可靠依據。

其他治療方法：

支援治療：物理降溫，維持水、電解質及酸鹼平衡。
嚴重缺氧時應考慮吸氧或機械通氣等。

疾病發展和轉歸

院內獲得性肺炎如果不及時治療，病死率較高，預後較差。通過早期正確的抗感染治療，其病死率可下降一半以上。

是醫院內各種因素相互作用的結果，主要包括入侵病原體及其種類、環境因素、宿主及其抵抗力等。病原體通過微量吸入方式進入宿主下呼吸道，是主要的感染途徑。

醫院獲得性肺炎的常見病因有哪些？

誤吸

口咽部定植菌吸入：睡眠時，口咽分泌物吸入下呼吸道。老年、意識障礙、食管疾患、胃張力減壓等，易導致誤吸。
胃腔內細菌誤吸：可能為直接誤吸胃液，也可能是細菌先逆向定植於口咽部，再經吸入而引發肺炎。

氣溶膠吸入

帶菌氣溶膠吸入：主要病原體是部分呼吸道病毒、結核分枝桿菌、麴黴菌等，而普通細菌很少經此途徑引起肺炎。呼吸機霧化器、氧氣溼化瓶水汙染是帶菌氣溶膠的主要來源。
飛沫傳播：近距離飛沫傳播，部分可接觸分泌物黏膜傳播。

其他

醫源性：經人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過程中細菌的直接接種；生物膜包裹的細菌在氣管導管內腔不斷繁殖，吸痰或氣管鏡檢查時細菌被帶入下呼吸道；氣管導管氣囊上方積存的呼吸道分泌物向下滲漏也是一個重要途徑。
血行播散型：多見於機體免疫功能低下、嚴重腹腔感染、大面積面板燒傷等易於發生菌血症的患者。

哪些人容易患病？

高齡（80 歲以上）、營養不良的患者；
患有導致免疫抑制的嚴重基礎疾病患者，包括燒傷患者、嚴重外傷患者。
應用抗菌藥物、入住 ICU、患有慢性呼吸系統疾病、服用西咪替丁預防應激性胃出血的患者，可增加細菌在口咽部和（或）胃部定植風險，導致醫院內感染。
長時間平臥位、患有中樞神經系統疾病、意識障礙或因嚴重創傷或疾病導致活動受限的患者，易導致口咽部分泌物或胃腔內容物吸入，醫院內肺炎發病率增加。
患者使用被細菌汙染或定植的呼吸設施，或長時間使用呼吸設施，以及近期有過支氣管鏡檢查的患者。

多為急性發病，但症狀不典型，可被基礎疾病掩蓋；或因患者免疫功能差、機體反應削弱而導致起病較為隱匿；最常見的全身症狀為發熱。

常見症狀有哪些？

咳嗽、咳痰：為炎性分泌物刺激所致。但部分患者可因咳嗽反射抑制而症狀輕微或無咳嗽，甚至僅表現為精神萎靡或呼吸頻率增加；不少患者無痰或呈少量白黏痰。
發熱：最常見，少數患者體溫正常。
低氧血癥：氧療患者所需吸氧濃度增加，某些需要機械通氣治療患者，甚至需要加大氧濃度或出現氣道阻力上升。

可能引起哪些併發症？

多為革蘭陰性桿菌所致，病情比較嚴重，部分患者可併發急性肺損傷、胸膜炎、敗血症，甚至併發重症肺炎、呼吸衰竭。

常見併發症包括：

急性肺損傷：肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，造成瀰漫性肺間質及肺泡水腫；病理生理特徵主要為肺容積減少、肺順應性降低、通氣/血流比例失調；臨床上表現為進行性的低氧血癥和呼吸窘迫。
急性呼吸窘迫綜合徵：重症肺炎可導致急性、進行性的缺氧性急性呼吸衰竭；臨床主要表現為發病迅速、呼吸窘迫、難以糾正的低氧血癥、死腔/潮氣比值增加、肺水腫等。
左心衰竭：急性肺水腫引起的以肺迴圈淤血為主的臨床症狀，表現為呼吸困難、急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克。
肺栓塞：為血栓堵塞肺迴圈所致。患者突然出現不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等症狀，並有腦缺氧症狀，如極度焦慮不安、倦怠、噁心、抽搐和昏迷。

可以採取如下預防措施：

口腔衛生：對降低院內獲得性肺炎有效。條件允許情況下，應鼓勵患者每天多次刷牙，包括在重症加強護理病房（ICU）的患者；自主活動困難，尤其是昏迷或氣管插管患者，可採用濃度約 0.2% 氯己定擦拭、沖洗口腔，每 2~6 小時 1 次。
半臥位：只要無反指徵，應持續採取半臥位（頭部抬高 30~45 度），以減少或避免口咽部分泌物或胃內容物的吸入。
醫務人員手衛生：嚴格執行手衛生規則是預防本病的關鍵，尤其能預防多重耐藥菌感染。
儘量無創通氣：需要機械通氣的患者，儘量使用無創通氣，可以明顯減少肺炎的發生；對於有創通氣者，應每天評估是否可以撤機。
使用氣囊上方帶側腔的氣管插管：寄存於聲門下氣囊上方分泌物可被引流，能有效降低呼吸機相關肺炎發生率。
科學實施消毒、滅菌措施：對呼吸治療器械要嚴格消毒、滅菌。
保證合適的醫患比例：ICU 護理人員數量一定要保證。
儘量避免使用 H2 受體阻滯劑或抗酸劑預防應激性潰瘍。
避免使用抗菌藥物進行選擇性胃腸道脫汙染：此法雖然能減少院內肺炎的發生，但有誘發耐藥菌株的風險，且不能明顯降低耐藥菌株的死亡率。
保護性隔離：對粒細胞缺乏症等高危人群，除使用粒細胞集落刺激因子外，還應採用保護性隔離技術，如安置於層流室，醫務人員進入病室時戴口罩、帽子和穿無菌隔離衣。
疫苗：在肺炎鏈球菌肺炎的預防上取得明顯效果，對易感人群如老年、慢性肺心病、糖尿病、免疫抑制者，可採用肺炎鏈球菌脂多糖疫苗預防感染。
在強調各種預防措施的同時，不能忽視感染控制教育的重要性。有研究表明，單純依靠感染控制教育，就可以使肺炎的發病率明顯下降。