早產兒視網膜病變：症狀、病因及如何治療

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），也稱為“晶體後纖維增生症”，是一種發育性血管增生障礙性疾病，系早產兒的視網膜血管異常增生所致。ROP 是兒童嚴重視力障礙的重要原因。

• 早產兒視網膜病變（ROP）的發病率和嚴重程度隨著胎齡（GA）和出生體重的降低而升高。
• 早產兒視網膜病變（ROP）通常始於矯正胎齡（孕周+出生後周數）34 周，但也可能在早至矯正胎齡 30~32 周時發生。該病變不規律進展直至矯正胎齡 40~45 周，在大多數嬰兒中其會自行消退。
• 應對出生胎齡≤34 周的早產兒和出生體質量＜2000 g 的新生兒進行眼底篩查。
• 初次篩查時間在出生後 4~6 周或者矯正胎齡 31~32 周。每 1~2 周進行復查，直至視網膜血管完全生長到鋸齒緣。如果發生早產兒視網膜病變（ROP），需要根據疾病的嚴重程度及進展速度更頻繁地進行眼部檢查。繼續檢查直到早產兒視網膜病變（ROP）消退及視網膜血管系統成熟或需要治療時。
• 對閾值前病變 Ⅰ 型及閾值病變及 3 期以上病變進行治療，包括鐳射治療、抗 VEGF 藥物治療（如貝伐單抗和雷珠單抗）、鞏膜環扎術、玻璃體切除術。治療後，每 1~2 周進行一次隨訪檢查，持續 1~2 個月，隨後根據臨床病程延長隨訪檢查的間隔時間。
• 10%~20% 的早產兒視網膜病變（ROP）兒童會發生長期視力受損。

該病的篩查評估由具有新生兒疾病專業知識的眼科醫師進行的全面眼部檢查。

檢查方法

檢查前充分擴瞳後，使用開瞼器分開眼瞼，同時使用間接檢眼鏡及 25D 或 28D 聚光透鏡通過瞳孔檢查視網膜。

ROP 最常見於周邊視網膜，但周邊視網膜常常被虹膜掩擋。可以使用鞏膜壓器在眼外部壓鞏膜來完全看到該區域。應用標準化分類法描述 ROP。

就診科室

• 眼科

醫生如何診斷早產兒視網膜病變？

篩查物件 —依據 2016 年中國醫師協會新生兒科醫師分會發布的《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南（ 修訂版）》：

• 對出生胎齡≤ 34 周或出生體質量＜2000 g 的早產兒，應進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；
• 對於患有嚴重疾病，或有吸氧史的早產兒篩查範圍可適當擴大；
• 首次眼底檢查時間應按出生胎齡不同而有所區別；如果患兒病情危重且存在長期高體積分數氧吸入，初次檢查時間還可適當提前。

ROP 篩查是一項檢出率相對較低的勞動密集型過程；所篩查的嬰兒中需要治療的患兒不到 10%。

評估的時間安排：根據不同出生胎齡選擇不同時間開始篩查 （22~27 周出生的嬰兒在矯正胎齡為 31 周時篩查，胎齡 28~32 周者在 4 周齡時篩查，胎齡 33 周~34 周者在矯正胎齡 36 周時開始篩查）。每 1~3 周進行額外檢查，直至視網膜血管完全生長到鋸齒緣。如果發生早產兒視網膜病變（ROP），需要根據疾病的嚴重程度及進展速度更頻繁地進行眼部檢查。

ROP 診斷

ROP 的診斷參考國際早產兒視網膜病分類法（International Classification for Retinopathy of Prematurity, ICROP）進行分割槽和分期。

• ROP 的發生部位分為 3 個區：1 區是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的 2 倍為半徑畫圓；2 區是以視盤為中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓；2 區以外剩餘的部位為 3 區。早期病變越靠後，進展的危險性越大。
• 病變嚴重程度分為 5 期：
  • 1 期約發生在矯正胎齡 34 周（30～37 周），在眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線。
  • 2 期平均發生在平均 35 周（32～40 周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變。
  • 3 期發生在平均 36 周（32～ 43 周）,眼底分界線的嵴上發生視網膜血管擴張增殖，伴纖維組織增殖；閾值前病變發生在平均 36 周（31～43 周），閾值病變發生在平均 37 周（32～44 周）。
  • 4 期由於纖維血管增殖發生牽引性視網膜脫離，先起於周邊，逐漸向後極部發展；此期據黃斑有無脫離又分為 A 型和 B 型，A 型無黃斑脫離；B 型黃斑脫離。
  • 5 期視網膜發生全脫離（大約在出生後 10 周）。
• Plus 病變指後極部視網膜血管擴張、迂曲。存在 Plus 病變時，病變分期描述為 3 期+。
• 閾值前 ROP，表示病變將迅速進展，需縮短複查間隔，密切觀察病情，包括 Ⅰ 區的任何病變，2 區的 2 期+，3 期，3 期+。
• 閾值前病變分為 Ⅰ 型和 Ⅱ 型。閾值前病變 Ⅰ 型包括：1 區的任何期病變伴 Plus 病變；1 區的 3 期病變不伴 Plus 病變； 2 區的 2 期或 3 期病變伴 Plus 病變。閾值前病變Ⅱ型包括 1 區的 1 或 2 期病變不伴 Plus 病變； 2 區的 3 期病變不伴 Plus 病變。
• 閾值病變包括： 1 區和 2 區的 3 期+，相鄰病變連續達 5 個鐘點或累積達 8 個鐘點是必須治療的病變。
• ROP 診斷要點：病變早期在視網膜的有血管區和無血管區之間出現分界線是 ROP 臨床特有體徵，應結合病史和臨床體徵進行診斷。

• 對 3 區的 1 期、2 期病變定期隨診；
• 對閾值前病變 Ⅱ 型應密切觀察眼底情況，如有進展及時治療；
• 對閾值前病變 Ⅰ 型及閾值病變，應行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；
• 對 4、5 期病變可以進行鞏膜環扎或玻璃體切除等手術治療。

早產兒視網膜病變是一種發育性血管增生障礙性疾病，系早產兒的視網膜血管發育不全所致。

早產兒視網膜病變的危險因素？

發生 ROP 最重要的危險因素是早產。

目前已確定了 50 多個獨立的危險因素。在多變數分析中，低出生體重、低胎齡、輔助通氣超過一週、表面活性劑療法、高輸血量、累積的疾病嚴重程度、低熱量攝入、高血糖和胰島素治療均與更高的 ROP 發生率獨立相關。

其他可能的危險因素包括膿毒症、血氣測量值的波動、腦室內出血、支氣管肺發育不良、全身性真菌感染及早期應用促紅細胞生成素治療早產兒貧血。

發生 ROP 的風險似乎還與縱向體重增加及 IGF-1 和胰島素樣生長因子結合蛋白 3（insulin~like growth factor binding protein 3，IGFBP~3）的血清濃度相關。

動脈氧分壓升高也被認為是 ROP 的危險因素。然而，ROP 並不是決定早產嬰兒目標氧濃度的唯一考慮因素。目標氧飽和度降低與死亡率增加相關。

感染可能會使 ROP 的病程惡化。感染還與鐳射光凝後不良結局相關。

根據病變的嚴重程度分為 5 期：

• 1 期：約發生在矯正胎齡 34 周，在眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；
• 2 期：平均發生於矯正胎齡 35 周（32~40 周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變；
• 3 期：平均發生於矯正胎齡 36 周（32~43 周），眼底分界線的嵴樣病變上出現視網膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發生於矯正胎齡 36 周，閾值病變平均發生於矯正胎齡 37 周；
• 4 期：由於纖維血管增殖發生牽拉性視網膜脫離，先起於周邊，逐漸向後極部發展；此期根據黃斑有無脫離又分為 A 和 B，4A 期無黃斑脫離，4B 期黃斑脫離；
• 5 期：視網膜發生全脫離（大約在出生後 10 周）。病變晚期前虜變淺或消失，可繼發青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。

早期篩查是預防早產兒 ROP 的重要手段，ROP Ⅲ 期以前的病變是完全可以治療的。但如不能旱期發現，待病變進展到晚期，治療就困難了。主要從以下幾方面採取預防措施，減少 ROP 的發生：

• 積極防治早產兒各種併發症；
• 規範氧療：儘可能降低吸氧濃度；縮短吸氧時間；減少動脈血氧分壓波動；
• 積極防治呼吸暫停、糾正代謝性酸中毒、預防貧血幾減少輸血、防治感染、防治 PaCO₂ 過低。