支架內再狹窄：症狀、病因及如何治療

支架內再狹窄是指，因動脈粥樣病變等原因所致動脈管腔狹窄植入支架後，由於內皮過度增生或新生粥樣斑塊形成，支架內再次出現管腔狹窄，限制血流。

再狹窄發生的機率，根據植入部位的不同而略有差異。就冠脈支架來說，在以植入金屬裸支架為主的時期，支架內再狹窄的發生率高達 17%~40%；而在藥物支架時期，支架內再狹窄的發生率已降至 10% 以內^[1]。
出現支架內再狹窄的危險因素主要有：患者因素，包括糖尿病、高脂血症、高血壓、金屬過敏、吸菸、尿毒症、自身免疫病等；病變因素，包括瀰漫長病變、鈣化病變、分叉病變、慢性閉塞病變等；操作和支架因素，包括長支架、細支架、分叉雙支架術式等^[2]。
冠脈支架內再狹窄，可根據冠脈造影所示的形態特點分為：Ⅰ型，局灶性；Ⅱ 型，瀰漫型；Ⅲ 型，增殖型；Ⅳ 型，閉塞性^[3]。
血管再次狹窄出現在不同部位，會引起相應組織的供血不足表現。發生在冠脈，表現為再發心絞痛症狀，發生在腎臟，引起高血壓、腎功能惡化，下肢動脈缺血引起間歇性跛行、下肢冰涼，腦血管缺血引起頭暈、黑蒙、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）等。
重度支架內再狹窄（＞70%）伴有缺血癥狀時，需要對相應動脈再次進行血運重建治療，包括再次植入支架、藥物球囊擴張、普通球囊擴張成形術或外科旁路血管搭橋術。
支架內再狹窄多因內膜過度增生或是粥樣病變進展所致，因此，需要規律服用抗血小板和調脂藥物，改善生活方式，戒菸，嚴格控制好血脂、血糖、血壓。

支架植入後需定期複查，當出現與支架植入前相同的症狀時，應考慮再次出現狹窄的可能，需要及時就醫。

哪些情況需要及時就醫？

動脈支架植入術後如出現以下情況，應及時就醫：

頭暈、黑蒙、TIA 發作；
心絞痛症狀、心律失常；
下肢發涼、間歇性跛行、下肢乏力；
難以控制的高血壓、腎功能惡化。

如出現以下情況，應立即就醫或撥打 120：

暈厥、黑蒙；
劇烈胸痛伴大汗，不能緩解；
惡性心律失常。

建議就診科室

心內科：冠脈支架再狹窄；
神經內科：頸動脈或顱內動脈支架再狹窄；
血管外科：外周血管支架再狹窄。

醫生如何診斷？

若懷疑支架內再狹窄，醫生會建議進行血生化、血常規、血免疫學等相關指標的檢查，以明確心血管相關危險因素，排查再狹窄發生的病因。需要藉助血管 CT、超聲和血管造影，以明確支架部位血管狹窄的程度，判斷是否需要再次介入治療。

具體檢查如下。

血生化：提供血糖、血脂、腎功能等相關指標，判斷支架發生再狹窄的危險因素是否控制良好，尋找病因。
頸動脈超聲：判斷頸動脈血流及狹窄情況。
顱內血管磁共振成像（MRI）：判斷顱內動脈血流及狹窄情況。
冠脈CT血管造影（CTA）：明確心臟支架和血管狹窄的程度，但對部分植入支架的患者，冠脈 CTA 並不能清晰顯示支架段的狹窄程度，存在一定的誤判可能。
冠狀動脈造影：這是明確冠脈血管和支架是否出現再狹窄的金標準。
冠脈相干斷層成像（OCT）：冠脈介入治療中使用的一項血管腔內的評估，可以輔助明確支架再狹窄的相關原因和型別，指導後續精準化治療。
外周動脈 CT：判斷外周動脈支架狹窄情況，存在一定的侷限性。
外周動脈造影：這是明確外周動脈支架狹窄情況的金標準。

醫生可能詢問哪些問題？

支架植入後有沒有規律服藥以及複查？
平日血糖、血脂、血壓等控制情況如何？
再發症狀與支架植入前的症狀是否一致，輕重程度如何？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會出現支架內再狹窄？
哪些因素沒有控制好？
可以選擇哪種治療方案？

血管粥樣硬化仍然是支架內再狹窄發生的基礎原因，因此，需控制好血管粥樣硬化的相關危險因素。首先是改善生活習慣，其次是規律服藥和控制危險因素。具體日常注意事項如下：

戒菸：香菸中的尼古丁等多種有害物質，均能破壞血管內皮，加速粥樣病變進展，引起支架內再狹窄和原位血管病變進展。
規律鍛鍊，控制體重：運動有助於延緩動脈粥樣硬化進展，可以制定一份定期鍛鍊計劃，並長期堅持。通常可每週運動 5 天以上，每天 30～60 分鐘。走路是一種很好的鍛鍊方式，有助於外周動脈疾病的治療。此外，以爬樓梯代替坐電梯、在看電視時做蹲起運動，都是不錯的鍛鍊方法，運動以不引起缺血癥狀為宜。
規律休息：長期熬夜是粥樣硬化病變進展的危險因素之一。應規律作息，避免熬夜。
控制血糖：糖尿病是支架內再狹窄發生的危險因素之一，支架植入後，應通過改善飲食，規律運動，合理用藥，嚴格控制血糖。
控制血脂：尤其是家族性高膽固醇血癥患者，血脂控制不良可能出現反覆的支架內再狹窄。
糾正慢性腎功能不全：慢性腎功能不全時，血肌酐長期增高，這會對血管造成損害，支架植入後易出現反覆再狹窄。應該規律透析，儘量減少再狹窄的發生。
健康飲食：採用“一高三低”（高纖維素、低膽固醇、低脂肪、低鹽）的飲食結構。飽和脂肪、反式脂肪對動脈血管的危害已被大量研究證實，日常飲食中，應將脂肪限制在每天熱量的 30%，飽和脂肪不要超過 7%。儘量少吃含飽和脂肪、反式脂肪的食物，如動物內臟、油炸食品、西式甜點等。

根據狹窄程度的不同，支架內再狹窄的治療可以分為藥物治療，以及再次血運重建治療，包括通過微創介入手段實現的球囊擴張、再次支架植入和通過外科手段實現的旁路搭橋手術。

藥物治療

抗血小板治療：支架是植入血管壁的體外異物，會引起血管壁損傷，為了防止血小板聚集，需要進行抗血小板治療。
他汀類降脂治療：他汀類藥物不僅可以降血脂，還可以延緩支架和血管粥樣病變的進展，此外，還有抗炎的作用，能減少支架植入後所引起的炎症反應，降低再狹窄的發生率。
降壓、降糖、降肌酐等藥物：對於存在動脈粥樣硬化危險因素的患者，需要服用藥物以控制血壓、血糖、腎功能等相關危險因素。

手術治療

普通球囊成形術：把球囊送至支架管腔狹窄部位，進行擴張，擠壓狹窄部位的斑塊，使狹窄的管腔重新恢復血流供應。但普通球囊擠壓會再次損傷血管，使出現再狹窄的機率升高。
支架植入術：在支架狹窄的部位再次植入支架以恢復血流灌注，此時狹窄部位有雙層支架，金屬鋼樑較厚，對於較大的血管可能無影響，但對於較小血管，雙側支架依然會加重後期發生再狹窄的概率。
藥物球囊成形術：藥物球囊表面帶有紫杉醇等藥物覆膜，球囊擴張後，擠壓斑塊的同時把藥物留在血管壁，抑制內膜過度增生，而又不增加再次的金屬植入。但藥物球囊的使用需要根據具體病變進行選擇，不是每種病變都有機會使用藥物球囊治療。
外科旁路搭橋：使用另一根血管繞過再狹窄的部位，恢復對遠端心肌的血液供應。

對支架過敏而反覆出現狹窄的患者，醫生會外科手術取出支架，並進行血管修補，或同時旁路搭橋。

疾病發展和轉歸

植入支架是狹窄或閉塞動脈實現再通的最有效方法之一，但並不能一勞永逸，粥樣硬化仍會不斷進展，因此，植入支架後患者需定期複查，監測相關危險因素。藥物治療是支架植入後的基礎治療，應按醫囑規律服藥，以控制血壓、血糖、血脂等相關危險因素。

若相關危險因素控制良好，多數患者可穩定在較好階段。但某些自身免疫疾病患者，由於高炎症狀態的存在，支架可能反覆出現狹窄，需要控制基礎疾病。對支架過敏者，支架一旦植入將成為過敏原，持續刺激血管壁的炎性反應會導致反覆出現狹窄，此類患者應避免植入支架。

支架內再狹窄主要由內皮過度增生或新生粥樣斑塊導致。

常見原因有哪些？

主要分為患者因素、病變因素和支架相關因素。

患者因素：通常是對粥樣硬化病變相關危險因素控制不良，如糖尿病、腎衰竭、高血壓、吸菸、熬夜等，也易發生在高齡患者。此外，若有金屬過敏史以及自身免疫疾病病史等，會由於炎症反應活躍而反覆出現支架內再狹窄。
病變因素：在一些複雜病變，如分叉病變中，會出現多層支架重疊、瀰漫的長病變、病變血管管腔過小等情況，植入支架後由於原有病變的基礎特點，可能引發後續血管內膜修復中炎症反應長期存在，引起過度增生。又如慢性閉塞病變，由於斑塊負荷較重，支架植入後再狹窄率也就略高。
操作及支架因素：支架長度、支架塗層、殘餘管腔面積和狹窄率、支架壁厚度、支架是否重疊等因素，也會不同程度的影響內皮修復和增生，造成支架內再狹窄的發生。

哪些人容易出現支架內再狹窄？

糖尿病患者；
高脂血症患者；
金屬鎳過敏患者；
吸菸者；
慢性腎功能不全、尿毒症患者；
自身免疫疾病患者。

支架內再狹窄可以引起相應器官再發缺血癥狀，多與植入支架前類似，輕重程度可能不同，少數患者可能無任何症狀。

常見症狀有哪些？

發生在為腦部供血的頸動脈或顱內動脈，可能導致缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作，出現以下腦缺血癥狀：

頭暈。
言語異常。
嘔吐。
頭痛。
面部麻痺。
癱瘓。

發生在為心肌供血的冠狀動脈，可能引起心肌缺血或心臟病發作的症狀：

心絞痛症狀，即活動時出現胸悶、胸痛、憋氣等，休息或含服硝酸甘油可緩解。
心悸（自覺心臟跳動的不適感）或心律失常。

發生在下肢動脈，可能出現下肢缺血的症狀：

間歇性跛行，具體而言，疼痛呈現以下特點：步行一段距離後，單腿或雙腿感覺疼痛；停下來站立休息一段時間，疼痛才會緩解；每次行走大致同樣長的距離，都會感覺疼痛；隨著病變加重，行走距離也縮短。
休息時疼痛、面板潰瘍等，這是嚴重肢體缺血的症狀。
急性疼痛、癱瘓、面板蒼白，腳趾末端發涼，這是急性肢體缺血的症狀。

發生在腎動脈，常會引起高血壓、腎衰竭。

大部分支架內再狹窄由危險因素控制不良引起，包括血壓、血脂、血糖、體重等控制不理想。有自身免疫疾病和腎衰、尿毒症的患者要治療基礎疾病。

具體預防方法如下：

支架植入後，按醫囑規律服藥：主要是規律服用抗血小板、降脂等藥物。有糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的患者，規律服用相關藥物進行控制。
定期複查：定期檢測血生化、肝腎功能、血脂、血糖非常重要，有利於及早發現和治療使粥樣病變進展的相關因素。定期通過超聲或放射 CT 等檢查手段明確支架是否出現狹窄，有利於儘早干預治療。
對於存在自身免疫疾病和金屬過敏等的患者，植入支架需要謹慎，因為體內高炎症反應會導致反覆的支架內再狹窄。
慢性腎功能不全特別是尿毒症患者，發生支架再狹窄的比例很高，支架植入後應規律透析，控制血肌酐。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院湯喆醫師撰寫本文）