跖腱膜炎：症狀、病因及如何治療

跖腱膜是足底的深筋膜，其主體起自跟骨結節向遠端行至各足趾的近節趾骨，由縱行的纖維組成，可保護足底的肌肉、肌腱、血管、神經和關節，並提供足底某些內在肌的附著點，同時幫助維持足縱弓。跖腱膜炎主要表現為足底跟部的疼痛，其好發於中年人群，患者年齡多為40～60歲，且大多數人體重超重。跖腱膜炎通常發生在跟骨內側結節處，為伴有跖腱膜退變和輕微撕裂的牽張性骨膜炎。其次可能同時累及鄰近結構，如足跟內側神經及支配小趾展肌的神經。偶爾會出現原發性小趾展肌神經及足跟內側神經感覺支的卡壓。部分跖腱膜炎患者伴有跟骨骨贅，但目前尚無法確定跟骨下骨贅和跖筋膜炎中跟骨下疼痛的關係，因為骨贅位於趾短屈肌的起點而不是跖腱膜處，且跟骨下骨贅患者中僅有39%有跟骨下疼痛的病史，表明骨贅與疼痛間僅僅有微弱關聯。

檢查

應於站立和行走狀態下對患者進行檢查。過度活動、柔韌性扁平足的患者會有過度旋前，增加絞盤機制的力度，使沿跖腱膜的應力增加。僵硬性高弓足患者由於足部僵硬而沒有能力分散衝擊力。識別這些足部形態對制訂恰當的治療方案很重要。足部特殊檢查顯示沿跟骨內結節有劇烈壓痛。壓痛可能位於跖腱膜中央束的起點，如果累及支配小趾展肌的神經，壓痛可能更深。對皮下組織內的跟內側神經進行觸診和叩診，誘發感覺異常提示神經卡壓。於外展肌起點的遠端壓迫足底外側神經的第一分支，該處神經穿過肌肉及筋膜的深部，壓痛也可能提示存在神經卡壓。這種壓痛與跟骨內側結節的壓痛截然不同。觸診跖腱膜可以明確疼痛是僅限於起點還是貫穿全程。有時可觸及小結節，提示有跖腱膜纖維瘤。足跟底部脂肪墊萎縮表現為跟骨下方直接的壓痛。在慢性病例，壓迫跟骨體後下部的內外側時，如產生顯著疼痛，提示有跟骨骨膜炎或跟骨應力性骨折。

站立負重位跟骨X線平片可用於幫助判斷足弓情況以及是否存在跟骨骨贅。MRI檢查有助於將顯著的解剖學異常與體格檢查及病史相結合而做出診斷。但需要考慮上述這些檢查的價效比。

診斷

根據患者的病史及典型的跟痛症狀即可做出診斷。X線可用於判斷足弓情況及跟骨骨贅存在情況，但跖腱膜炎和跟骨骨贅之間尚無確切對應關係。

1.保守治療

就大多數患者而言，跖腱膜炎是一種自限性疾病，經非手術治療後通常預後良好。非常有必要告知患者，95%的病例經過至多1年的非手術治療，可以達到症狀的完全緩解。因而對於初次就診的跖筋膜炎，最初應行6個月至1年的非手術治療。保守治療的內容包括：牽拉跟腱及跖腱膜，每天2～3次，尤其在運動前；減少過度使用，減輕體重；使用夜間支具維持踝關節於背伸位；穿類似於慢跑鞋或軟橡膠底鞋之類襯墊良好的鞋；使用非甾體類抗炎藥物；使用軟質足跟墊或足跟杯、足弓支撐墊或特製支具；理療（超聲透入療法或離子透入療法），膠帶固定。此外，衝擊波被證明是一種安全有效的治療方法，有助於刺激跟骨跖腱膜起點的癒合反應。儘可能少注射類固醇激素，一定不要注射到皮下脂肪內，否則可增加跖腱膜斷裂及足底脂肪墊萎縮的發生率。

2.手術治療

慢性跖腱膜炎的手術治療尚有爭議。術前必須明確非手術治療失敗的原因。當依從性好的患者經適當的保守治療無效，並排除伴有血清反應陰性關節炎、應力性骨折、腰椎管狹窄等其他疾病時，可考慮行手術治療。手術方法包括跖腱膜切開、神經減壓、跟骨骨贅切除、內鏡下跖腱膜切開或聯合開展上述手術。

跖腱膜炎常見於運動量較大者或者身體負荷過重者，此類人群在步態推進期其跖腱膜承受的牽張應力增大，故容易發生勞損。許多跖腱膜炎患者存在由跖腱膜和跟腱攣縮造成的背伸受限。由於跟腱緊張而導致的背伸減少增加足的旋前，繼而增加跖腱膜的負荷，致使在正常運動水平也出現過度使用的症狀。高弓足和扁平足均有易患跖腱膜炎的生物力學指徵。在有發展成扁平足畸形傾向的柔軟足中，在步態推進期，絞盤機制增加了維持足弓穩定的應力，導致跖腱膜的跟骨起點處受到牽張。而高弓足在步態週期中足跟著地期由於後足外翻不足造成吸收衝擊的能力下降，致使足跟部應力過高。足底結構一旦發生炎性變，它們會在患者夜間睡眠時處於緊張狀態，而使足、踝處於跖屈位置。當患者起床後開始以足踝中立及背伸位行走時，攣縮組織因被拉長而產生疼痛。儘管對跖腱膜炎的確切成因目前尚無統一意見，但活動受限及足部外形改變是肯定的致病因素。

臨床表現

足跟疼痛為主要症狀。多為單側發病，但也有多達15%～25%的患者雙側發病。患者一般有逐漸起病的疼痛，而無急性創傷史。疼痛多發生於足跟的足底內側面，不伴有遠端放射痛及感覺異常。有近側或遠側放射痛、麻木或感覺異常提示有神經卡壓或腰椎管狹窄。晨起時疼痛尤其劇烈，但是當患者開始行走及牽伸足底結構後，疼痛常常減輕。典型病例其疼痛隨日間活動的增多而加重。也有患者主訴在久坐後站起時突然出現疼痛。對於重症患者，會出現“防痛步態”，患者會說每走一步都有疼痛。跖腱膜的急性撕裂見於創傷或多次注射類固醇藥物後，通常表現為足底痛性彈響或斷裂聲後，出現急性發作或加重的疼痛、腫脹、壓痛。對於足跟內側壓痛的患者，其支配小趾展肌的神經遭受壓迫，被證明是誘發疼痛的原因之一，壓痛點位於外展肌起點遠側而非足跟跖側。

主要的預防措施為避免過度使用、減輕體重、穿有良好足跟襯墊及足弓支撐的鞋子等。