腫瘤心臟病：症狀、病因及如何治療

腫瘤心臟病是治療腫瘤時出現的心血管併發症，比如高血壓、心力衰竭、血管併發症和心律失常等。

• 許多現有的和新興的癌症治療方法都會危及癌症患者的心血管健康。據報道，33％ 的癌症患者死於心血管疾病。
• 腫瘤治療相關的心臟毒性主要分為兩大類：化學藥物治療和放射治療相關的心臟毒性。其中化學藥物治療相關的心臟毒性還被分成兩類：
  • Ⅰ 型化學藥物治療相關心臟毒性是指，經過治療後，心肌細胞存在與劑量相關的心肌壞死和大面積不可逆損傷。這類毒性主要是由蒽環類藥物引起的。
  • Ⅱ 型化學藥物治療相關心臟毒性主要是由分子靶向藥物引起的，這種損傷一般是可逆的，與藥物劑量無關，也沒有微觀上的細胞壞死。
• 目前對於腫瘤心臟病患者的危險分層及臨床監測主要包括：生物學標誌物，以心肌肌鈣蛋白（cTn）、B 型鈉尿肽（BNP）及 N 末端 BNP 前體（NT-proBNP）為主；影像學檢查，包括超聲心動圖及以此為基礎的新型影像技術，例如實時三維超聲、應變超聲等。
• 不同型別的腫瘤藥物對心血管的影響各不相同，臨床表現也差異很大。
• 治療時不僅要針對高血壓、血脂異常和心力衰竭本身，而且醫生會密切結合腫瘤治療史，根據不同化療和靶向藥物的特點和機制制定出最佳治療方案。
• 對於合併癌症和心臟病的患者，在診治過程中醫生會根據具體情況不斷觀察、調整治療方案。
• 對於癌症患者尤其是又發生心臟病風險者，注意監測心臟功能，以期早期發現、早期治療。

腫瘤心臟病是十分複雜的疾病，不同藥物出現的心功能損傷不同，因此患者應定期檢測心臟情況，如血壓、心率、心電圖、心肌損傷標誌物或超聲心動圖等，出現問題及時就醫。

哪些情況需要及時就醫？

腫瘤心臟病病情輕微時沒有症狀，因此患者需要格外留意自己的身體狀況，定期體檢，接受血壓、心電圖檢查。一旦在應用抗腫瘤藥物後出現高血壓、心絞痛、胸悶、水腫等症狀，應儘快前往心血管內科或腫瘤科門診就醫。

就診科室

• 心臟內科
• 腫瘤科

醫生如何診斷腫瘤心臟病？

• 心電圖 ：心電圖是心血管病變的首選診斷方法，能迅速幫助發現疾病的線索。
• 心臟超聲： 客觀反映心臟的結構和功能，尤其是評估左心室收縮功能的射血分數（LVEF），是腫瘤患者必須重點關注的一個指標，此外一些新指標也有助於在最早期察覺心肌損害。
• 心肌損傷標誌物：幫助診斷疾病。針對心肌損傷，常用的指標有肌鈣蛋白、腦鈉肽等。例如，血液迴圈中的心肌肌鈣蛋白含量升高，提示可能發生了心肌病變，肌鈣蛋白水平有助於監測早期蒽環類藥物的心臟毒性，特異性較高。腦鈉肽可以作為判定心力衰竭及其嚴重程度的客觀指標。
• 心內膜心肌活檢：敏感性、特異性較高，但為有創性檢測。
• 其他檢查：腫瘤治療的心血管毒性還會引發心力衰竭、心律失常、動脈粥樣硬化、高血壓、血栓栓塞、血脂異常、肺動脈高壓乃至心臟瓣膜病、心包病變等，這就需要在治療和隨訪過程中，根據不同的表現選用不同的監測方法，例如 24 小時動態血壓監測、冠脈 CT、心臟磁共振成像、心肌核素檢查等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有沒有什麼症狀？患病嚴重程度如何？
• 有沒有腫瘤病史？
• 目前服用什麼抗腫瘤藥物？劑量如何？

患者可能詢問醫生哪些問題？

• 我原本心臟沒問題，是怎麼患上心臟病的？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 能治好嗎？
• 我是否需要調整某些生活習慣？

癌症和心臟病多數都是基於不良生活方式基礎之上。除了正規診療外，患者自己也要做好長期健康管理，摒棄吸菸等不健康的習慣，飲食控制和運動管理也相當重要。

• 飲食控制。採用富含蔬菜水果、穀物等的合理健康膳食結構，減少食鹽攝入，增加蔬果類、海魚和穀物。
• 運動管理。控制體重避免超標，是降低慢性病發病率和死亡率的一個關鍵因素。肥胖能使心血管病死亡率增加 2 倍～3 倍。同時，肥胖還會導致癌症的死亡率顯著升高。即便不肥胖，久坐不動的生活方式也會增加心血管疾病死亡風險。因此，運動會讓人從心血管和惡性腫瘤兩方面獲益。患者要規律運動，儘量每週運動 150 分鐘。
• 健康監測。已有高血壓的腫瘤患者在治療腫瘤期間，每天至少監測 2 次血壓，血壓平穩後調整為每週至少監測 2 次。所有合併高血壓者都要在醫生的指導下，採用合理的降壓方案，將血壓控制在 140/90mmHg 以下。對血糖、血脂的監測也同等重要。
• 定期複查。腫瘤患者出現心臟毒性的時間變化很大，有些腫瘤治療誘發的心血管副作用出現很早，而有些會導致遠期併發症。而且，腫瘤患者往往接受多種藥物治療，不同藥物對心血管可能導致潛在相互作用。因此，這些患者必須定期體檢，及時發現問題。不僅要在抗腫瘤治療前、治療期間和治療結束時監測心臟功能，還要在抗癌治療結束後的較長一段時間裡定期複查。
• 心理健康。腫瘤合併心臟病的患者往往焦慮和抑鬱，必要時患者和家屬可以在專業人士指導下進行焦慮和抑鬱評估，如果確實存在問題，及時向心理醫學科求助。

藥物治療

• 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。依那普利研究證據相對較多。這類藥物治療的啟動時機、確切適應證等仍不十分明確。
• β 受體阻滯劑。以卡維地洛研究證據相對較多。卡維地洛對於心肌的保護作用顯然對保留患者的心室功能有所助益。
• 利尿劑。消除水腫，降低心臟負荷。
• 醛固酮受體拮抗劑。除保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，但不影響心肌組織的修復及瘢痕形成，可以改善舒張和收縮功能，改善心臟重構。改善疾病轉歸。
• 其他藥物。輔酶 Q10、肉鹼、乙醯半胱氨酸、維生素 E、維生素 C、促紅細胞生成素、內皮素-1 受體拮抗劑、降脂藥物等，都可能對癌症患者的心血管健康有益，但尚需進一步臨床研究證實。

疾病發展和轉歸

隨著腫瘤治療的進展，患者長期生存率增加，但長期生存者的心血管疾病風險也相應增加，且罹患心血管疾病的惡性腫瘤患者疾病轉歸更差。早期發現，早期治療極為重要。

化療藥物的心血管毒性各有特點，目前還不能準確予以解釋，其對心臟功能和心肌的影響還有賴於進一步的研究。

腫瘤心臟病是什麼原因引起的？

• 蒽環類：通過氧自由基損傷和引起鐵離子代謝紊亂，造成心肌細胞能量代謝障礙，心肌纖維化壞死。
• 烷化劑類代謝產物：直接損傷血管內皮細胞，引起毛細血管微血栓形成和內皮通透性升高，藥物外滲，造成心肌損傷，引起出血、心包積液。
• 抗細胞微管劑類：導致血管內皮細胞功能損傷。
• 抗代謝類：冠狀動脈血管痙攣，導致心臟毒性。

哪些人更易患腫瘤心臟病？

根據對人群的觀察，認為具有下列危險因素者更易患腫瘤心臟病。

• 吸菸。
• 糖尿病。
• 超重或肥胖。

患者使用的抗腫瘤藥物型別、劑量，以及不同人對腫瘤藥物的耐受性，都會有影響。

腫瘤治療藥物本身或者抗腫瘤治療措施可引起心血管疾病，如高血壓、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管損傷。

腫瘤心臟病患者有哪些症狀？

不是所有的心血管毒性都相同，化療藥物性心血管毒性的表現為心律失常、心功能不全、高血壓、血栓栓塞事件（心肌缺血、心肌梗死）。根據不同的腫瘤藥物，可能出現以下症狀。

• 氟尿嘧啶、卡培他濱等為代表的抗代謝類化療藥，出現以下症狀：
  • 胸痛。
  • 呼吸困難。
  • 血壓改變。
• 長春新鹼、紫杉醇等為代表的植物類化療藥，可能有以下症狀：
  • 心跳不規律，過快或過慢。
  • 胸痛、呼吸困難、乏力。
  • 發熱、心悸、出汗。
  • 水腫、心慌、口脣青紫。
• 順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等為代表的鉑類藥物，可能出現以下症狀：
  • 心跳不規律，過快或過慢。
  • 心絞痛。
  • 高血壓。
  • 氣短，水腫。
  • 血栓栓塞，出現相應部位缺血癥狀。

預防該病，需要遵循三大基本原則：

• 優選療效確切、安全性相對好的藥物。蒽環類如表柔比星、脂質體多柔比星，紫杉類如脂質體紫杉醇、白蛋白紫杉醇，氟尿嘧啶類如卡培他濱。
• 採用序貫方案，避免藥物毒性累加，儘量避免靶向藥物與多藥物聯合。
• 根據患者情況，降低化療強度，可以採用右丙亞胺進行蒽環類藥物心臟毒性的預防。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院黃鑫醫師撰寫本文）