轉移性胸膜腫瘤：症狀、病因及如何治療

轉移性胸膜腫瘤，是由身體其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸膜腫瘤，常伴滲出性惡性胸水，患者的恢復極差。

轉移性胸膜腫瘤主要來源是肺癌胸膜轉移（36%），其次為乳腺癌，淋巴瘤、卵巢癌及胃癌等。
最常見的症狀是胸悶氣短，鈍性胸痛，體重減輕，全身不適和厭食等。
治療包括原發腫瘤的治療和胸膜轉移灶的治療。前者應根據不同的原發腫瘤給予抗腫瘤治療。後者可根據胸膜轉移灶範圍、惡性胸水的多少，行切除胸膜轉移灶、胸腔閉式引流、胸腔內注入硬化劑、胸膜固定術等治療。
轉移性胸膜腫瘤的患者恢復很差，尤其是伴有惡性胸腔積液者，生存時間視原發腫瘤的型別略有差異，例如肺癌患者僅為 2 個月，婦科腫瘤可達 8 個月。目前，轉移性胸膜腫瘤尚無有效治療措施^[1]^[2]。
轉移性胸膜腫瘤目前未發現明確有效的預防方法，只能通過規範治療原發腫瘤，定期複查以及調整心態等來預防。當發現有呼吸困難等異常症狀時，應及時就醫。

哪些情況需要及時就醫？

有惡性腫瘤病史的患者，如出現以下情況應及時就醫：

逐漸加重的呼吸困難；
持續性胸痛；
長期咳嗽；
全身症狀，如短期內消瘦、乏力、貧血等；
呼吸道感染。

如出現以下情況，應立即就醫或撥打 120：

嚴重呼吸困難；
其他危及生命的症狀，如心力衰竭。

建議就診科室

胸外科
腫瘤內科
呼吸內科

醫生如何診斷轉移性胸膜腫瘤？

就診時，醫生會通過詢問症狀、病史，結合影像學檢查、實驗室檢查等，綜合分析後確定診斷。轉移性疾病引起的胸膜受累大部分伴有胸腔積液，惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢，胸部 CT 和 MRI 也有助於診斷。部分患者不伴胸腔積液，但有各種異常表現，如胸膜粗糙，結節性胸膜增厚等。

CT 和增強 CT：是胸膜腫瘤的常規檢查，在胸膜惡性腫瘤的診斷中有重要地位。醫生可根據胸膜厚度以及一些特徵性表現判斷受累及的情況^[3]。
磁共振檢查（MRI）和增強 MRI：對胸膜惡性腫瘤具有高靈敏度和特異性，但由於費用較高且檢查持續時間較長，較少使用^[4]。
胸水細胞學檢查：可發現腫瘤細胞，並對其作出病理分類，對伴有惡性胸腔積液的患者具有重要意義。有許多因素可影響細胞學檢查的結果，比如其他疾病導致的胸水、檢驗員的操作技巧等，所以，檢查結果需排除影響因素。
胸水化驗：一般認為，腫瘤標誌物在惡性胸腔積液中含量高於良性積液，但由於在良惡性胸腔積液的標誌物常有重疊，故這些任何一種標誌物含量的升高，不能作為惡性胸腔積液診斷的依據。
胸膜穿刺活檢：一般認為，胸水細胞學檢查較胸膜穿刺活檢更有效，但在某些患者，胸水細胞學檢查陰性，而胸膜穿刺活檢卻陽性。在臨床實踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸腔穿刺，觀察積液形狀後，有些會先做細胞學檢查，當檢查結果為陰性時，患者還需要做胸膜穿刺活檢，同時再送一次胸水標本做細胞學檢查。
胸膜活檢：許多有滲出性胸水的患者，做胸水細胞學檢查、胸膜穿刺活檢或其他化驗檢查，均無陽性結果，但仍可能為惡性胸水。如胸水未引起症狀且逐漸吸收，可觀察3個月；如患者出現氣短，症狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮行手術做胸膜活檢。

醫生可能詢問患者哪些問題？

症狀何時出現的，持續了多久？
是否曾患過惡性腫瘤？
家人中有沒有人曾患惡性腫瘤？
什麼情況下會導致症狀加重或緩解？
有沒有患有其他疾病，比如肺部疾病？
有沒有心力衰竭、腎衰竭等基礎疾病？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會患轉移性胸膜腫瘤？
要做哪些檢查來確診？
有什麼治療方案？
是否可以治癒？
效果怎麼樣？會復發嗎？有後遺症嗎？
是否應該治療胸腔積液？
是否要做手術，作用和風險有多大？
治療期間，我需要注意什麼？

胸膜轉移腫瘤的患者日常需注意保持良好的心態，適當鍛鍊身體，規律作息，科學飲食，妥善鎮痛，避免一些護理上的誤區。

具體日常注意事項如下：

保持精神愉快。應放鬆情緒，積極配合治療。儘量避免不良情緒影響病情康復。
適當運動。運動不僅能防癌抗癌，還能促進人體血液迴圈，心情愉快，減少疾病復發。
養成良好的生活習慣和規律。合理安排自己的生活、起居和飲食。使自己的生活富有情趣，營造舒適溫馨的生活氛圍。
飲食注意合理搭配。禁忌多油、多脂肪和多糖食物。提倡多吃粗糧、新鮮蔬菜和水果，不吃燻烤、油炸油煎、醃製食物，因為這些食物都含有一定的致癌物質。
消除疼痛。患者及其家屬，一定要提醒患者按時、按量服藥，患者出現疼痛感時，諮詢醫生予以鎮痛方案。
不要輕易相信偏方和單方。要相信嚴謹科學的醫療水平，即使要使用偏方也要徵得醫生同意。

發現轉移性胸膜腫瘤的患者，首先需要明確其原發腫瘤的性質，行鍼對性的全身化療或靶向治療。因為生存時間有限，如果完善全身檢查後仍未發現原發腫瘤，則不必再行其他檢查，沒有必要為尋找原發腫瘤而延誤治療。對於併發惡性胸腔積液的患者，若按照原發腫瘤治療無效，需要針對胸膜腔行姑息治療。治療目標為：緩解症狀，改善生活質量。雖然沒有可延長惡性胸腔積液患者生存期的治療方案，但錯誤的策略可能會加重症狀，並縮短生存期^[5]。

藥物治療

視原發腫瘤性質行相應的化療或靶向治療（針對已經明確的腫瘤致癌位點的治療）。原發腫瘤對化療或靶向治療敏感的胸膜轉移腫瘤恢復相對更好。原發腫瘤含基因突變的轉移瘤可採用相應的靶向治療，但多數患者一段時間後會發生耐藥^[6]。

手術治療

胸腔穿刺術：患者出現惡性胸腔積液引起的症狀時，應該首先在超聲引導下進行治療性胸腔穿刺以排出液體。
隧道式胸膜腔導管留置術：對於大多數複發性惡性胸腔積液患者，首選隧道式胸膜腔導管留置術以緩解肺萎陷^[7]^[8]。此方法侵襲性最小，操作簡單，是複發性惡性胸腔積液的首選治療方案^[9]^[10]。
胸膜固定術：適用於預期壽命超過三個月，且希望在一次性手術中獲得有效治療的患者。一般於 24 小時後拔出胸管，但對於排液量極大的患者，可將胸管留置 72 小時。
胸膜切除術：根治性全切除或次全切除術（切除內臟和壁層胸膜）和剝脫術（去除纖維性胸膜殼），可以控制化學性胸膜固定術失敗的患者的惡性胸腔積液。因為需要開胸手術且併發症發生率和死亡率較高，所以此治療方案僅適用於可以耐受手術並且預期存活時間長的患者^[11]。可以通過胸腔鏡完成次全胸膜切除術/剝脫術。
胸-腹膜腔分流術：很少使用，適用於患有肺部塌陷、惡性乳糜胸或胸膜固定失敗的患者^[12]。一般而言，由於分流術的併發症多，術式複雜，醫生更傾向於使用留置胸膜導管，而不是胸-腹膜腔分流術。胸膜腹腔分流術的放置是相當安全的，相關併發症的發生率約為 15％，主要問題是分流失敗，最常見的原因是導管閉塞和感染^[13]。

疾病發展和轉歸

轉移性胸膜腫瘤的病情轉歸取決於多種因素，如年齡，身體狀態，腫瘤型別，腫瘤分期，合併症，胸水組成以及潛在腫瘤對抗腫瘤治療的反應性。總體而言，研究觀察發現，與沒有惡性胸腔積液的轉移性胸膜腫瘤患者相比，伴發惡性胸腔積液的患者死亡率更高^[14]。

同一患者可同時存在多種因素。

轉移性胸膜腫瘤的的常見原因有哪些？

直接侵犯：鄰近腫瘤直接侵犯淋巴管、胸膜血管，使毛細血管和淋巴管通透性增加，受侵的胸膜周圍組織增厚、滲出增加，常見於縱隔淋巴瘤和外周型肺癌。
血行轉移：胸外腫瘤經血液轉移至胸膜，形成瘤栓。
種植轉移：胸腺癌或肺癌脫落種植於胸膜。

哪些人更易患轉移性胸膜腫瘤？

惡性腫瘤胸膜轉移的具體機制未明，但常見於以下幾種原發腫瘤的患者：

肺癌，約佔轉移胸膜腫瘤的 30%。
乳腺癌，約佔轉移胸膜腫瘤的 25%。
淋巴瘤，約佔轉移胸膜腫瘤的 20%。
卵巢癌，約佔轉移胸膜腫瘤的 6%。

多數胸膜轉移腫瘤的患者有惡性胸腔積液。最常見為胸悶氣短，其次為鈍性胸痛。部分患者出現胸腔積液後可無症狀，但隨著病情的加重，最終都會出現症狀。少數不伴惡性胸腔積液的“乾性”胸膜轉移腫瘤患者，可能出現胸部刺痛感，隨深吸氣加重。

轉移性胸膜腫瘤的常見症狀有哪些？

胸悶氣短：即呼吸費力或氣不夠用。若不及時治療胸腔積液，可逐漸加重。程度與胸腔積液量的多少、胸腔積液形成的速度和患者本身的肺功能狀態有關。
逐漸加重的呼吸困難：大量胸腔積液時可導致肺臟受壓明顯，引起呼吸困難，表現為端坐呼吸、發紺等。
鈍性胸痛或胸部刺痛：鈍性胸痛表現為胸部疼痛，類似於用重物擊打後出現的疼痛，範圍較大，多由大量胸腔積液引起胸膜牽張引起；腫瘤侵襲胸膜或胸膜有炎症時可引起胸部刺痛；疼痛向患側肩胛放射。
咳嗽：多為刺激性乾咳，咳嗽而無痰排出，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。
全身症狀：大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質表現，如體重下降、消瘦乏力、貧血等。

轉移性胸膜腫瘤可能會引起哪些併發症？

呼吸道感染：胸腔積液的患者由於營養不良，機體免疫力下降，氣道狹窄和分泌物瀦留，易發生呼吸道感染。
胸膜粘連：胸腔積液中含有纖維蛋白，當其沉著在胸膜上，便可導致胸膜增厚，以至粘連。
臟器功能衰竭：大量胸腔積液影響胸廓活動和肺擴張，導致通氣減少，吸入氣體減少，影響換氣功能，可引起呼吸衰竭。進一步加重可引起心力衰竭、腎衰竭等。

轉移性胸膜腫瘤目前未發現明確有效的預防方法，只能通過規範治療原發腫瘤，定期隨訪、複查，早發現、早治療。

按療程完成原發腫瘤治療計劃。
定期複查。原發惡性腫瘤患者，定期複查，有可能早期發現轉移和復發，以便及早採取治療措施。
保持樂觀的心態，加強營養和體育鍛煉。樂觀的心態、良好的營養和適當的體育鍛煉有利於提高免疫力，防止復發。